腕关节诊断金标准——腕关节镜诊治操作全攻略
腕关节镜的相关解剖
腕关节镜被誉为评估和诊断腕关节内病变的金标准。从过去主要是作为诊断工具，现今腕关节镜逐步发展成为辅助治疗各种腕关节疾患的一个非常有价值的治疗手段。尤其是随着近十年的飞速发展，腕关节镜手术已成为某些腕关节损伤与疾患的治疗常规。
腕关节镜检查的入路起初都是从背侧进入。原因是腕背侧重要的神经血管结构相对较少，而且手外科医生对腕关节背侧切开手术更熟悉一些。对腕关节掌侧韧带的重视程度更大，也是多数情况下从背侧置入关节镜进行检查的原因。
腕关节镜的入路包括桡腕关节入路，腕中关节入路，远尺桡关节入路和掌侧入路。本节主要介绍最为常用的腕关节镜入路的解剖，以及从常用入路置入关节镜后可观察到的腕关节内解剖结构。
01
桡腕关节的入路
腕背伸肌腱从六个恒定的骨纤维鞘管内经过。这六个鞘管将腕背分隔为若干明确的解剖区域，可用于辨识腕关节镜入路。背侧桡腕入路可根据位于该入路两侧伸肌鞘管进行命名，或以该入路位于某伸肌鞘管的某一侧来命名（即用U表示入路位于某鞘管尺侧，R表示位于桡侧）。共有5个常用的标准入路，从桡侧到尺侧依次命名为：1-2、3-4、4-5、6R和6U入路（图1）。
图1 常用桡腕关节背侧入路
（一）1～2入路
该入路的命名缘于其位于第一伸肌鞘管与第二伸肌鞘管之间。桡侧紧邻拇长展肌腱与拇短伸肌腱，尺侧紧邻桡侧屈腕肌腱，第三伸肌鞘管从其远侧绕过，近侧为桡骨远端。该入路可近距离对桡腕关节桡侧的结构进行观察和操作。
（二）3～4入路
该入路是最常用的桡腕关节入路之一，也往往是腕关节镜检查建立的第一个入路。建立了该入路后，首先将关节镜置入进行桡腕关节的系统检查，然后在关节镜的指导下，根据需要建立其他的入路。
该入路位于拇长伸肌腱与指总伸肌腱之间。临床上常以Lister结节为体表解剖标志，建立该入路时，找到Lister结节远侧约1cm的皮肤凹陷部位进行标记。进入该入路时需要注意向掌侧倾斜10°～15°以顺应桡骨远端的掌倾角度。
关节镜垂直进入该入路后，正对的结构是桡舟月韧带，也称Testut韧带。虽然称为韧带，但在关节镜下该结构更像是一个表面为簇状血管的脂肪垫。在该韧带的远侧，即为舟月韧带（SLIL）的近侧部。将镜头向桡侧观察，从最桡侧向尺侧依次可观察到桡腕关节的桡侧关节囊及其反折部，桡骨茎突，桡骨远端的桡骨窝，舟骨近桡侧关节面，桡舟头韧带（RSC）和长桡月韧带（LRL）（图2）。将镜头向尺侧观察，依次可观察到桡骨远端月骨窝及月骨近侧关节面，短桡月韧带（SRL），桡骨远端乙状切迹，三角纤维软骨复合体（TFCC），尺月韧带和尺三角韧带（图3）。月三角韧带位于该视野的最尺侧，有时不易从该入路观察到。
图2 从3-4入路向桡侧观察掌侧关节囊韧带
S．舟骨；RSC．桡舟头韧带；LRL.长桡月韧带
图3 从3-4入路向尺侧观察TFCC
L．月骨
（三）4～5入路
该入路位于指总伸肌腱与小指固有伸肌腱之间。由于桡骨远端正常的尺偏角，该入路的水平位置较3～4入路略偏近侧。关节镜进入该入路后，向桡侧观察，可看到月骨的尺侧半。向远尺侧观察，可看到视野最尺侧的三角骨。二者之间为月三角韧带（LT），但如果不用探钩检查，很难分辨出月三角骨间韧带和腕骨表面软骨的区别。向尺掌侧观察，可看到尺三角韧带和尺骨茎突前隐窝（PR）（图4）。
图4 从4-5入路向尺侧观察到的结构
L．月骨；T.三角骨；PR.茎突前隐窝；LT.月三角韧带
（四）6R入路与6U入路
6R入路的命名是因为其紧邻第六伸肌鞘管（内为尺侧伸腕肌腱）桡侧。同样，6U入路的命名是因为其紧邻第六伸肌鞘管的尺侧。由于6R入路与4～5入路解剖位置比较接近，可观察的结构也类似，因此，二者常可互相替代。不同的手术操作术者根据其经验和习惯不同，会选择二者之一作为主要的桡腕关节操作入路。
6U入路位于尺侧伸腕肌腱的尺侧，尺骨头稍远侧的皮肤凹陷部位。从该入路进入尺腕关节的位置为尺骨茎突前隐窝的部位。6U入路最常用于置入穿刺针头作为腕关节镜手术的出水通道。
02
腕中关节的入路
腕中关节各入路以其进入部位的解剖位置而命名。较常用为的腕中关节桡侧入路（MCR）和腕中关节尺侧入路（MCU）。舟大小多角骨关节入路（STT）为相对比较少用的入路（图5）。
图5 常用腕中关节入路
（一）腕中关节桡侧入路
腕中关节桡侧（MCR）是最常用的腕中关节入路。对腕中关节进行检查和治疗时，往往首先建立该入路进行系统检查，然后在关节镜的指导下，根据需要建立其他的入路。该入路位于3～4入路远侧约1cm的腕背皮肤凹陷部位。从该部入路进入后，正对的解剖位置为舟月关节远侧与头状骨桡近侧间的关节间隙。从该入路置入关节镜后，将关节镜向桡远侧观察可以看到舟大小多角骨关节，向桡近侧可以观察舟骨的头骨关节面，向近侧观察可看到舟月关节（图6）。向尺侧移动关节镜，可看到尺近侧的月三角关节（图7）。
图6 MCR入路向近侧观察舟月关节
C．头状骨；L.月骨；S.舟骨；SL.舟月间隙
图7 MCR入路向尺近侧观察月三角关节
H．钩骨；T.三角骨；L.月骨；LT.月三角间隙
（二）腕中关节尺侧入路
腕中关节尺侧（MCU）入路位于4～5入路远侧约1.5cm的皮肤凹陷部位，或腕中关节桡侧入路的尺侧1.5cm稍近侧，与第4掌骨在同一直线。从该入路进入后的解剖位置为月三角关节与头钩关节之间的关节间隙部位。从腕中关节尺侧入路向桡侧观察，可以从稍远处更好的评估舟月关节间是否存在异常台阶或旋转，以及舟骨的头骨关节面骨折的复位情况。该入路常作为腕中关节检查时的出水口，或置入关节镜器械进行各项操作。
（三）舟大小多角骨关节入路
舟大小多角骨关节（STT）入路位于腕中关节桡侧入路的桡远侧约1cm，拇长伸肌腱尺侧。此入路进入后的解剖位置为舟骨和大小多角骨间的关节间隙。桡动脉在该水平位于拇长伸肌腱的桡侧，建立该入路时注意避免损伤。
腕关节镜在腕关节病变诊治中的应用
由于腕关节空间狭小，解剖结构复杂，历史上腕关节镜的临床应用滞后于其他大关节镜的应用。最早的关于腕关节镜临床应用的报道来自日本学者渡边正义，他报道了其在1970—1972年间的21例腕关节镜手术经验。我国台湾学者陈永振随后报道了34例腕关节镜和手指关节镜手术的经验。1985年，Whipple等学者在尸体标本上正式建立了腕关节镜的标准入路和操作方法，这些方法和技术是现今腕关节镜技术的起源。之后，随着操作器械和操作技术的进步和医生对腕关节理解的深入，使得腕关节镜越来越成为腕关节外科领域不可替代的诊断和治疗手段，其手术适应证也在不断扩大。许多过去只能采用切开手术进行的操作，或切开手术也不易处理的操作，都逐步可以采用腕关节镜的微创操作来进行。表1列出了部分常用的腕关节镜手术操作，并将在下文对其中一些重要手术操作做进一步的介绍。
表1 常用的腕关节镜手术操作
01
滑膜活检或滑膜切除术
滑膜活检最主要的手术指征是需要获取炎性疾患的组织辅助诊断。这些疾患包括类风湿关节炎等炎症性关节炎，痛风，结节病，肉芽肿样感染等。滑膜活检也可用于类风湿患者炎性反应的定量分析，有助于判断预后。最有效的获取组织的方式是直接用关节镜钳进行，但有时也可能需要用全半径切割器和关节镜刀。
关节镜滑膜切除的最适合的手术指征是：类风湿性关节炎患者，腕关节尚稳定，关节软骨面尚存留，经过6个月药物治疗无效者。滑膜切除对于系统性红斑狼疮或感染后关节炎也都有益处。腕关节各类损伤后均可引起腕关节内反应性滑膜增生，引起腕关节疼痛和肿胀。很多情况下滑膜切除手术可以改善患者的症状。腕关节镜滑膜切除手术一般使用迷你刨削器和射频刀头进行滑膜切除。
02
软骨清创或成形术
关节软骨损伤是腕关节疼痛的一个常见原因，其病因可源于骨软骨骨折、慢性腕关节不稳定或特发性软骨损伤。局限性的腕关节关节面缺损，从术前影像学检查通常不易检测到，但这些病损在关节镜下可得以较好的显示。Culp和Osterman等提出了腕关节软骨病变的改良Outerbridge分类。Ⅰ度为透明软骨软化；Ⅱ度为软骨出现纤维样变化和裂隙；Ⅲ度为关节面出现不同厚度的完全纤维化的病损；Ⅳ度为软骨全层缺损，软骨下骨暴露。Ⅰ～Ⅲ度病变的治疗包括清创和局部滑膜切除。局限性的Ⅳ度病变可通过磨削软骨成形、软骨下骨钻孔或骨软骨移植来进行治疗。
03
月骨缺血坏死
腕关节镜可以准确评估月骨缺血坏死导致的关节面受累情况。Bain等描述了月骨缺血坏死的关节镜下分类。0度为所有的关节面都正常；因此有进行关节外的减负手术的指征。1度为月骨近侧关节面异常受累，可选择进行近排腕骨切除、桡舟月融合或月骨切除舟头融合术。2度为月骨近侧和远侧关节面都异常受累，需要进行近排腕骨切除或月骨切除舟头融合术。3度和4度需要进行全腕融合或关节置换术。
04
关节镜下腕关节囊肿切除
关节镜下切除腕关节囊肿的手术指征与切开手术类似。对于完全位于关节囊内的隐匿囊肿，切开手术往往看不到囊肿，也适于采用腕关节镜进行切除。术前应进行X线检查，以除外骨内腱鞘囊肿或其他腕骨病变。术前需通过检查确认这是一个囊肿病变，MRI检查除了可以确定诊断，还有助于分析囊肿的起源部位。
05
腕骨间韧带损伤
关节镜对腕骨间韧带损伤的诊断和治疗的优势是非常明显的，最常应用于对舟月韧带或月三角韧带损伤。
1．舟月韧带损伤
对于任何保守治疗无效的腕桡侧疼痛伴舟骨移动试验阳性的患者，都有采用腕关节镜进行舟月骨间韧带检查的指征。出现舟月分离不伴背侧中间体不稳定（DISI）畸形的患者，也具有手术指征。通过腕关节镜可对损伤程度和不稳定的严重程度进行分期，从而指导接下来的治疗。
急性或慢性GeisslerⅠ度或Ⅱ度损伤是单纯关节镜下清创的手术指征。通过刨削器和射频刀头，将撕裂的韧带清创至稳定的边缘，同时保留未受损的纤维。
热皱缩手术的适应证与清创术相同。如果合并腕关节动态不稳定，进行热皱缩术对治疗有一定帮助。使用热探头时，注意要维持关节灌洗的上下水通畅以避免局部过热。热皱缩术后通常需对腕关节进行临时制动一段时间，然后再开始腕关节活动。
2．月三角韧带损伤
月三角骨间韧带损伤常合并TFCC撕裂和尺骨正相变异。需要时，月三角骨间韧带的清创可与TFCC的清创以及尺骨头薄片切除术（Wafer手术）或尺骨短缩截骨术同时进行。
Ⅰ度损伤可进行清创处理。Ⅱ度损伤可在关节镜下进行复位和热皱缩，经皮克氏针固定8周。急性Ⅲ度和Ⅳ度损伤的治疗仍可考虑采用复位和克氏针固定的治疗，但对于超过6周的陈旧损伤，要考虑进行切开手术治疗。
06
三角纤维软骨复合体损伤
三角纤维软骨复合体（TFCC）是由关节盘，半月板同系物，掌侧和背侧尺桡韧带，尺侧伸腕肌腱鞘下层，尺侧关节囊，尺月和尺三角韧带构成的一个三维结构。掌侧和背侧尺桡韧带包括浅层和深层纤维，二层在桡骨附着处汇合。浅层部分包绕关节盘，止于尺骨茎突，但没有一个界限清楚的止点。深层掌侧和背侧纤维在近止点附近汇聚相互交错形成一个联合腱，止于尺骨茎突基底凹陷部位（尺骨头凹），此处也是尺头韧带的尺骨附着点。深层纤维对维持远尺桡关节旋转稳定性的作用比浅层纤维更大，如果断裂可导致远尺桡关节不稳定。即使尺骨头凹的韧带附着结构完好，患者仍然可发生TFCC外周撕裂，但这类患者并不一定会有那种因为尺骨头凹附着完全撕脱所造成不稳定症状。
关节镜是TFCC损伤诊断和治疗的金标准。如果不合并远尺桡关节不稳定，保守治疗3个月无效的TFCC损伤有进行关节镜手术的指征。对于中央型撕裂，关节镜下可将撕裂缘清创处理为光滑的边缘。对外周型IB和IC型撕裂，可以进行关节镜下的修复。对于有症状的桡侧TFCC撕裂，如果远尺桡关节稳定，可单纯清创治疗，而如果合并远尺桡关节不稳定，则需要进行修复。
如果合并远尺桡关节不稳定，往往需要进行手术探查和干预。如果关节镜下看不到撕裂部位，但TFCC的张力散失，提示可能存在尺骨头凹部位的撕脱。此时明确诊断的方法包括将关节囊切开一个小口直视，或从远尺桡关节入路置入关节镜进行检查。对于尺骨头凹部位的深层纤维撕脱，病程不长者可以选择切开手术或关节镜手术经骨修复尺骨头凹韧带附着点；对于病程较长的慢性远尺桡关节不稳定，可选择关节镜辅助下肌腱移植重建远尺桡韧带。
07
关节镜辅助舟骨骨折复位内固定
腕关节镜对指导和评估骨折复位，避免螺钉穿出骨质，以及评估骨折稳定性都非常有价值。关节镜辅助舟骨骨折内固定手术的指征包括急性近极移位骨折或超过1mm移位的腰部骨折，或有显著粉碎或成角的骨折。无移位的纤维性骨折不愈合，如果没有缺血性坏死的证据，也是适合的病例。对于月骨周围骨折脱位，往往合并明显移位的舟骨或其他腕骨骨折。腕关节镜对这类骨折脱位的微创复位和经皮内固定有至关重要的作用。
08
关节镜下植骨内固定治疗舟骨骨折不愈合
09
关节镜辅助桡骨远端骨折复位内固定
超过2mm的关节面移位或裂隙是典型的手术治疗指征。孤立的桡骨茎突骨折和简单三部分骨折最适于使用该技术。移位的桡骨远端关节内骨折常常合并未发现的关节内软组织损伤。因此，怀疑急性舟月韧带或月三角韧带撕裂或怀疑TFCC撕裂导致远尺桡不稳定的患者也有手术指征。显著的干骺端粉碎，剪切骨折和掌侧缘骨折需要进行切开手术治疗，关节镜可辅助对这类骨折进行复位质量的控制。对这类手术采用干性关节镜技术可减少液体外渗至关节外。