《伤寒论》和方之二：大柴胡汤
2016年10月25日 · 来自专栏 《伤寒论》中的智慧 作者：陈明
说起大柴胡汤，我和它有不解之缘，也可以说正是大柴胡汤的非凡疗效，促使我走上了学中医的道路。这是上世纪七十年代的事情，我的一个亲属患胆囊炎，经常发作，每次发作都表现有骇人的腹痛，其疼痛甚至可达到昏迷的程度，四肢冰冷（后来知道这叫“疼痛性休克”），并伴有剧烈的呕吐不止，能把胆汁都吐出来。每次发作，全家人都惊恐万状，而又束手无策。每次到医院去，都是打吊瓶控制，但隔不了多久，就会又发作。不能吃油腻和凉的饮食，一吃病就复发。后来医院的一个大夫给介绍一个中医学院的老中医，开了一个处方，没有几味药，当时记得一、两毛钱一剂，服了十几剂，从此胆囊炎疼痛没有再发作过。我当时感觉到中药的作用很了不起，就决心学习中医，到了大学，学了方剂学、《伤寒论》之后，才知道那个老师开的是大柴胡汤，直到现在，我还一直珍藏着这个处方。后来，我还考取了这个老师的硕士研究生，他就是河南中医学院的石冠卿教授。我学中医最庆幸的是，先后遇到了硕士导师石冠卿先生和博士导师刘渡舟先生两位大师的教诲。
主治病症
关于大柴胡汤治疗的病症，张仲景是这么说的，“呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。“呕不止”，就是用了小柴胡汤以后，仍然呕吐不止，从临床来看，这虽然是胃的症状，但其根本往往在肝胆，多是肝胆的疾病所引起，如胆囊炎、胆结石、慢性肝炎等。“心下急”，心下是胃，急是拘急、痉挛、疼痛的意思，就是肚子鼓鼓的、胀胀的、非常疼痛。经常呕吐、肚子痛，所以病人心情抑郁，烦躁不安。这个病症在今天看起来与胆囊炎、胆结石非常类似，所以，大柴胡汤用于这方面的治疗，疗效肯定。
药物组成及功效
大柴胡汤的药物组成：柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、枳实、白芍。
大柴胡汤与小柴胡汤只错两味药，前5味药二者都具备，只是大柴胡内加重了生姜的用量，等于是小柴胡汤去掉人参、炙甘草，重用生姜，再加上枳实、白芍。
为什么要去掉人参、炙甘草呢？因为这两个药属于甘温之剂，太温、太补，由少阳枢机不利的小柴胡汤证到气郁化火的大柴胡汤证，少阳火热加重，不适宜温补药。
为什么重用生姜呢（小柴胡汤的生姜是三两、大柴胡汤的生姜是五两），是因为呕吐加重，以至于呕不止，用小柴胡汤已经解决不了呕的问题，所以重用生姜以和胃止呕。
为什么加上白芍呢，因为有明显的疼痛，白芍具有良好的缓急止痛的作用，能松弛内脏及腹部的平滑肌痉挛。
又为什么加上枳实呢？是为了破气散结，开散郁火，并能通调大便，促使郁热从下而走。
是否加大黄
与小柴胡汤相比，大柴胡汤所治的病证总为郁火较重，而病变焦点集中在少阳胆热犯胃上，严重者少阳内的胆热还可以波及到大肠，影响到大肠的传导蠕动功能，出现大便秘结，此时用小柴胡汤治疗就显得病重药轻了，故张仲景改用大柴胡汤治疗。如果波及大肠出现大便秘结，可在方中加入大黄。胃和大肠都属于阳明，少阳邪热侵犯胃肠，即为少阳、阳明同病，所以，后世认为大柴胡汤是少阳、阳明双解的和方。
但在《伤寒论》中大柴胡汤是没有大黄的，而在《金匮要略》中大柴胡汤是有大黄的，后世的许多医家都认为大柴胡汤中应该有大黄，如晋朝的王叔和、宋朝的许叔微这些研究伤寒的“大腕”，都主张加大黄。在具体使用时，是否加大黄，当视具体情况而论，我认为有大便秘结的，或郁火较重的，加上为宜。
此外，大柴胡汤也是小柴胡汤与四逆散的合方，不但治肝胆疾患，也可治五脏六腑之郁滞。
我们还可以从另外一个角度去分析这个方子，大柴胡汤内有小柴胡汤方底儿，但如果把柴胡、枳实、芍药拿在一起，就会发现原来里面还有一个四逆散。我们前面讲过，小柴胡汤是和少阳枢机不利，治胆热的；而四逆散是和厥阴枢机不利的，可以舒肝理气。那么，这两个方子合在一起使用是一个什么概念呢？就是不论是阳经、六腑的郁滞，还是阴经、五脏的郁滞，抑或是五脏六腑一起郁滞，大柴胡汤都可以使用。换句话说，我们可以这样讲，小柴胡汤是治三阳经、六腑气机郁滞的；四逆散是治三阴经、五脏气机郁滞的；那么，大柴胡汤所治范围更宽，是治六经、五脏六腑气机郁滞的。也就是不管哪里有气机郁滞，只要郁滞不解，病症较重的，就可以选用大柴胡汤治疗，因为它的解郁作用比小柴胡汤、四逆散都强。比如，现在的抑郁症，病情较重者，就可以选用大柴胡汤了。基于肝胆疾病来讲，小柴胡汤主要治疗少阳胆的疾病，四逆散主要治疗厥阴肝的疾病，而大柴胡汤为两方相合，所以可以通治肝胆的疾病。
正是因为本方通调气机的作用较强，所以加上一些软坚散结的药物如生牡蛎、炙鳖甲、土鳖虫、穿山甲等，可以用于肝硬化、脾肿大的治疗。
大柴胡汤的退烧效果很好，可以用于肝胆病的发热，以及不明原因的发热。
大柴胡汤的通利气机，荡涤郁滞的作用，还可以使体内脂肪得以燃烧、分散，有增强脂代谢的作用，从这个意义上讲，大柴胡汤可以减肥。
链接：
胆囊炎、胆石症验方
消炎利胆茶：柴胡10克，黄芩10克，玉米须30克，蒲公英15克，茵陈30克，加水1200毫升，煎去渣，加白糖适量，代茶饮。此茶适应于湿热型胆囊炎、胆结石，厌油腻、恶心、胁痛或有身热。
胆囊炎、胆石症患者的饮食宜忌
宜食：高纤维的食物，如蔬菜、水果、完全谷物等。多补充维生素K，如：菠菜。
禁食：（1）限制胆固醇的摄取量：不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇的食物。（2）禁食易产生气体的食物，如：马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料，以及酸性的果汁、咖啡、可可等。（3）禁食脂肪含量多的高汤。（4）不食用加工食品和高糖分的食物。
烹调食物的方式：少用煎、炸，多采用煮、炖、清蒸的方式。
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