早读 | 冠心病不一定都会心绞痛，无症状心肌缺血更应警惕！
无症状心肌缺血，又被称为隐匿性心肌缺血。在各冠心病类型中较特殊，特点体现在心绞痛症状轻微，而存在心肌血流灌注、心肌异常代谢等情况。
若仅凭心绞痛症状诊断，会错过无症状心肌缺血治疗最佳时机，需对无症状心肌缺血行早期诊断。
如果该疾病患者未及时接受治疗，会对心肌造成可逆性或者永久性损伤，引起心律失常以及心绞痛等情况，危及患者的生命安全。
无症状心肌缺血在各种类型的冠心病的病程中广泛存在，可以被认为是早期的冠心病表现。据相关研究报道，无症状心肌缺血与有症状的心肌缺血的发作次数比为3～4∶1。
研究显示，无症状心肌缺血患者中约25%～50%会发生心脏猝死，这主要是因为致命性的心律失常及猝死前不表现出心绞痛症状。
流行病学研究也证实，无症状心肌缺血使得猝死及心肌梗死的发生率升高，同时也是预测冠心病患者预后的独立因子。
患者的心肌缺血持续时间短，且程度较轻，通过邻近血管血供可代偿，未达到疼痛阈值。
患者体内脑啡肽、内啡肽等物质大量产生，进而提高患者的痛阈。
患者自身对疼痛感觉较差，痛阈较高，虽然疼痛达到一定程度，但是患者并未感觉到。
1.胃部不适
表现为憋闷、钝痛、恶心等，大便后会有一些缓解，但不适的感觉不会完全消失。
2.下颌骨疼痛
有时表现为颈部一侧或者两侧
3.前臂疼痛
最常见左臂和左肩疼痛
4.呼吸急促
活动时明显，休息几分钟后症状恢复正常
5.疲劳感
表现为精神不振，疲乏无力
1.完全的无症状心肌缺血
此型无症状，患者是偶然行心电图检查被发现心肌缺血。该类型的心肌缺血中年男性约占2%-5%。
2.心肌梗死后的无症状心肌缺血
心肌梗死后虽无心绞痛但却有心肌缺血存在者较为常见。此型的预后比完全的无症状心肌缺血预后差。
3.心绞痛伴有无症状心肌缺血
不稳定性心绞痛伴有无症状心肌缺血常能引起致命性心律失常，经治疗后症状消失但仍有心肌缺血存在，这是预后不良的重要指标。
1.动态心电图
动态心电图是一种简便易行容易被患者接受的检查方法，可以及早发现并诊断冠心病，使患者得到早期治疗，避免不良事件发生。
动态心电图表现为J点后80ms的水平型或下垂型压低到0.1mv以上才有意义，持续性时间超过1分钟。
2.心电图运动试验
心电图运动试验，被无症状心肌缺血广泛使用的诊断方式，除对心脏功能进行评估外，能准确检出无症状心肌缺血。
行心电图运动试验中，使患者运动量不断增加，能让其保持高心肌耗氧量，使静息状态下心脏缺血不明显的情况得到突出显示，以提高无症状心肌缺血检出率。
无症状心肌表现为运动中出现典型的心绞痛；运动中或运动后水平型或下垂型压低大于或者等于0.1mv；运动中血压降低。
3.核素运动心肌显影
对心肌缺血的敏感性达80%，特异性90%。对于判断冠脉狭窄的部位、程度、预后有较大意义。
根据动态心电图和运动试验的资料评估无症状心肌缺血的危险性。对于低危患者采取药物保守治疗，对于高危患者则应采取介入治疗或者冠脉搭桥手术以改善患者的预后。
一般采取消除危险因素（如控制血压、控制血脂、控制血糖等），避免接触导致心肌缺血发作的诱因和积极使用抗心肌缺血药物。对于心肌梗死后的无症状心肌缺血患者，B受体阻滞剂有心肌保护作用，同时应联合抗心肌缺血药物治疗。对心绞痛伴有无症状心肌缺血患者，除积极地抗心肌缺血药物治疗外，必要时行运动试验或动态心电图检查判断其治疗疗效。单独服用钙拮抗剂或B受体阻滞剂，均能使患者心肌缺血发作次数减少，同时应联合抗血小板药物、硝酸酯类药物、调脂药物等。
对于高危患者、药物治疗效果不满意、多支血管病变的无症状心肌缺血患者，建议尽早积极采取冠脉介入治疗或者外科搭桥手术。
作者简介：
林明宽 副主任医师
三亚市人民医院
林明宽，三亚市人民医院副主任医师，硕士研究生。长期从事心血管内科心电生理介入。曾在北京阜外心血管病医院进修一年。目前担任心血管病学进展杂志、广东医学杂志、实用心电学杂志、重庆医学杂志、中国医药导报、中国全科医学杂志的审稿专家。2020获得哈特瑞姆医师节答疑训练营最佳学习之星。担任海南省绿色电生理常委，海南省心血管委员会委员，海南省心律失常委员会委员。