寒冬里的怕冷多汗，这张方依然可用
新年快乐
HAPPY NEW YEAR
2021.01.05
Date
2021年1月4日星期一 节气：冬至
2020-12-09 初诊
陈阿姨是一位环卫工人，平素体力劳动多，比较辛苦，近期出现了怕冷，容易出汗，明显疲劳，乏力，劳动后加重，而且夜间盗汗，大便偏稀，偏粘，臭秽等症状，以及舌质红，苔薄黄腻，脉细滑的表现。因工作关系，她平素腕关节疼痛。近期体检未见明显异常。
针对陈阿姨的上述症状，我开出了以下处方：
当归 20g 生地黄 15g 黄芩 10g 黄连 10g
黄柏 10g 黄芪 30g 熟地黄 15g 桑叶 30g
桂枝 15g
每日1剂大包180ml2包分早晚两次饭后温服×6剂
代煎
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主方：当归六黄汤
当归六黄汤初始是治疗阴虚火旺之盗汗，陈修园认为，此方全在苦寒，寒能胜热，苦能坚阴，生地黄、熟地黄养阴清热，加用黄芪，可令苦寒达表，以防伤中。“当归六黄汤，治盗汗之圣药也”，这个人有盗汗，存在内热，所以选择此方。那么这个病人的畏寒是否提示阳虚？用药后，病人会有什么改变呢？
2020-12-16 二诊
陈阿姨的盗汗、自汗症状已经缓解，但仍有口干，喜冷饮，乏力，大便偏稀，臭秽，时有腕关节疼痛（局部无红肿）等症状，且兼有舌质红，苔薄白腻，脉细滑。
故继续处以如下处方：
当归 20g 生地黄 15g 黄芩 10g 黄连 10g
黄柏 10g 黄芪 30g 熟地黄 15g 桑叶 30g
桂枝 15g 鸡血藤 60g
每日1剂大包180ml2包分早晚两次饭后温服×6剂
代煎
这个病人局部腕关节疼痛，故加用桂枝、鸡血藤通络止痛，继续用当归六黄汤。
2021-01-04 三诊
患者服药两周后出汗缓解，口干，喜冷饮，乏力均好转，大便转干，无明显臭秽，舌质红，苔薄白腻，脉细滑。仍有腕关节疼痛。
综合考虑以上症状，续处如下处方：
当归 20g 生地黄 15g 黄芩 10g 黄连 10g
黄柏 10g 黄芪 30g 熟地黄 15g 桂枝 15g
鸡血藤 60g 炒桑枝 30g
每日1剂大包180ml2包分早晚两次饭后温服×10剂
代煎
患者右侧腕关节疼痛，考虑与患者环卫工作相关，诊室予以针刺左侧解溪、右腕关节局部阿是穴，针刺解溪后症状很快缓解。
针刺解溪、局部阿是穴（阳池）
点击图片即可查看大图 ▲
针对该患者的病情，在此提出四个问题
1
为什么针刺足部的解溪穴后，
可以缓解腕关节疼痛？
解溪穴位于足部绑鞋带的位置，所以这个穴位又称为草鞋带，具有舒筋活络、清胃化痰，教科书上分析此穴可以治疗头痛、眩晕、目赤、腹胀、便秘、癫狂、头面浮肿、下肢痿痹等，但是并没有提到可以治疗腕关节疼痛。
解溪治疗腕关节疼痛的机理，来源于《素问·阴阳应象大论》：
“故善用针者,从阴引阳,从阳引阴,以右治左,以左治右,以我知彼,以表知里,以观过与不及之理,见微得过,用之不殆。”
其次，类人猿还是爬行动物，腕关节和踝关节属于对应关节，取对应关节也会有效。阴阳九针将手指小关节与肢体大关节相对应，临床用起来也很顺手。
2
为什么腕关节的疼痛用中药内服处方，
效果不理想？
腕关节疼痛常常属于四肢经络病变，对于这些病变治疗，我个人认为药物内服效果不理想，这也是我们经典科要精通针灸治疗的原因。
因为在《金匮要略》中讲到“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”而“四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩，勿令九窍闭塞。”也就是说，张仲景早就告诫我们，四肢九窍病变需要针灸治疗。
3
为什么寒冬里的怕冷盗汗依然可用当归六黄汤？
当归六黄汤是治疗盗汗的圣方，病人应该是怕热才对，为什么寒冬里多汗依然可以用呢？
我个人觉得主要是自然界大环境导致了人的怕冷，而且当有内热明显时，这种寒热对比就特别显著，所以很多有内热体质的人，在寒冬可能更会怕冷，当内热清除后，这种畏寒症状会改善。
4
临床使用当归六黄汤的抓手是什么？
我们先背诵一下当归六黄汤的方歌：
当归六黄汤·方歌
（毕礼明老师背诵版）
当归六黄二地黄，
芩连柏芪共煎尝。
滋阴泻火兼固表，
阴虚火旺盗汗良。
当归六黄汤·方歌
（胡淳淳同学背诵版）
当归六黄治汗出，
芪柏芩连生熟地。
泻火固表复滋阴，
加麻黄根功更异。
时间过了太多年，教材改版太多次，
大家背的汤头歌都不一样了
ε=(´ο｀*)))唉 ▲
因此，盗汗是我们治疗时最重要的抓手。
祝谌予老先生说：“此方为我临床治疗甲亢之首选方剂”；我个人在临床治疗糖尿病、肾脏病时也常常选用，因此辨病其实也是一个抓手。
第三，我们再看看组成，当归、地黄可以补阴血，黄芩、黄连、黄柏清热，黄芪益气，因此当归六黄汤的症候群应该是存在口干、怕热、乏力，所以这个症候群也是抓手。
作者 | 毕礼明
图片 | 淳淳、网络
排版 | 淳淳
审核 | 毕礼明主任
无锡市中医医院 中医经典科
门诊时间：周一周三全天，周四上午