肺错构瘤（Pulmonary Hamartoma）

胸科之窗

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王鲲鹏  魏秀丹

大连市公共卫生临床中心

简介

错构瘤是德国病理学家 Eugen Albrecht 在 1904 年首次描述的一种病变，通常是良性肿瘤，可能发生在肺、皮肤、心脏、乳房和身体其他部位。Hamartoma 一词源自“Hamartia”，希腊语中的“错误”或“有缺陷”的意思。错构瘤的细胞构成是起源器官中常见的组织成分的异常混合物，但器官结构通常不保留在病变内。

因此，肺错构瘤可被视为常见肺组织的良性畸形，包括软骨、上皮、脂肪或肌肉。它们是成人中最常见的良性肺肿瘤，但是它们在儿童比较罕见。这些病变通常位于外周实质，但在极少数情况下位于中央区。病变往往以与周围组织相同的速度生长。因此肿瘤对邻近结构的占位效应较小。

病因

从历史上看，没有发现肺错构瘤的特定危险因素。有研究描述了错构瘤恶变肉瘤的病变与特定基因组改变之间的关系，但目前没有专门设计用于早期诊断肺错构瘤的筛查指南。

流行病学

在成年人群中，肺错构瘤的发生率为 0.025% 至 0.032%。好发于50-60岁男性，男女比例约为4:1。尽管发病率不高，但仍是最常见的肺良性肿瘤，估计占良性肺结节的 77% 和孤立性肺病变的 8%。大多数错构瘤发生在外周实质中，大约10%的病变存在于支气管内。在儿科人群中，肺错构瘤非常罕见。

组织病理学

分为软骨发育异常为主的软骨型错构瘤和平滑肌发育异常为主纤维型错构瘤，这些肿瘤的组织学构成是成熟间叶组织（如脂肪组织、软骨、骨骼或平滑肌束）和纤维粘液样组织的混合物，每种成分的比例各不相同。它们是非侵袭性的、生长缓慢的结节性病变，有时在内部显示裂隙样含气腔，内衬呼吸上皮。根据发病部位不同分为周围型错构瘤和中央型错构瘤。

病史和体格检查

在成人中，大多数错构瘤不会产生任何症状，通常是偶然发现。根据病变的位置和大小，患者仍可能出现一系列不适，包括持续咳嗽或喘息、呼吸困难、咯血、干咳、肺炎、肺不张甚至气胸。出现症状的错构瘤可能需要手术切除。

影像表现及诊断

错构瘤通常是影像学上的偶然发现，可以模仿肺部恶性肿瘤。在胸部 X 射线检查或 CT 扫描上，肿块呈圆形或卵圆形且孤立存在，边缘清晰，偶见分叶但无毛刺，密度不均但无空洞，通常直径小于4厘米。病灶内钙化和脂肪常见，约30%存在钙化，约35%存在脂肪，钙化和脂肪可共存也可以单独存在。“爆米花”或“逗号形”钙化是错构瘤的特征性表现，偶见胸膜凹陷征，气管及支气管内错构瘤，多为管腔内膨胀性生长的良性过程，多不侵及支气管壁，增强扫描轻度强化（CT值升高多小于20HU）或无强化。MRI成像及PET-CT扫描也是有效的检查手段。当瘤体内没有脂肪成分及特征性钙化情况下，必须进行活检以排除潜在的恶性肿瘤。

图1 胸部CT扫描见左肺下叶类圆形结节，纵隔窗可见不规则钙化，呈爆米花样（白箭头），及类圆形脂肪密度灶（红箭头）

图2 胸部CT扫描发现左上叶前段孤立结节，密度不均，局部见脂肪密度，增强CT扫描结节未见强化。

图3 左肺门旁支气管外单发大结节，内见爆米花样钙化，支气管轻度受压，增强扫描局部见轻度强化CT值上升11HU。

图4 一名54岁男性因咯血就诊，胸部CT扫描见左肺下叶肺门旁直径约2.5cm大结节（A-C），与左肺动脉及左肺下动脉相邻，远端片状密度增高影（E.F）提示出血，穿刺病理证实为错构瘤，后因介入止血失败手术切除。

图5.1 一名56岁女性，既往吸烟15年，戒烟20年，因咳嗦气促行胸部CT扫描，发现纵隔右侧单发大结节，密度不均，CT值+10到-10HU。经胸腔镜切除纵隔肿物，病理（图5.2）提示为错构瘤。

图5.2 (A)软骨、脂肪、平滑肌和上皮组织(HE，x100)；(B)软骨样、纤维黏液样、脂肪和平滑肌组织(HE,x100);(C)平滑肌和脂肪组织(Desmin,x100);(D)软骨样，脂肪，纤维黏液样，平滑肌和上皮组织(HE,x100)。

图6 一名65岁男性，颈部CT增强扫描显示气管内软组织肿块伴钙化，直径约2cm(箭头)位于气管近端。肿块基底较宽，紧挨着气管软骨的前部和左侧(箭头)，闭塞超过三分之二的管腔。病理切片见错构瘤的软骨部分突出到气管腔内，错构瘤位于气管粘膜，并被完整的呼吸道上皮覆盖。

图7 一名26岁男性患者，运动后呼吸困难就诊。胸部CT扫描发现左主支气管肿块，术后证实为支气管错构瘤。

图8 一名70岁男性，行胸部CT扫描发现双肺上叶结节，左上叶结节位于支气管内。右上叶切除后病理证实右上叶结节为肺癌，左上叶支气管内结节行支气管镜活检，病理为错构瘤。

治疗

手术仍然是唯一可用的确定性治疗手段。在手术中，尽可能多的保存肺组织是首要目标。因此，摘除术和楔形切除术是最常见的手术选择，特别深的病灶、无法进行楔形切除术的多发、大病灶或严重粘附于肺门的病灶，采用根治性肺叶切除术或全肺切除术。为避免忽视潜在的恶性，一般建议获取术中冰冻切片。

鉴别诊断

遇到可能的错构瘤病变时，最重要的考虑应该是将病变与潜在恶性肿瘤区分开来，并排除潜在恶性肿瘤的可能性。排除恶性肿瘤后，在考虑孤立性肺结节的性质时应考虑其他良性肺部肿瘤，包括感染性肉芽肿、脂肪瘤、类脂性肺炎或肺乳头状瘤。此外，虽然 90% 是单独发生的，但肺错构瘤也可能与遗传综合征相关。多发性肺软骨型错构瘤被认为是 Cowden 综合征的表现。Cowden 病患者通常表现出多发错构瘤，表现为皮肤黏膜病变、内脏多发良性肿瘤和多种恶性肿瘤（包括乳腺癌和消化道恶性肿瘤）的风险增加。

预后

肺错构瘤患者的预后通常非常好。病变生长缓慢，如果症状存在且持续存在，手术可以达到治愈。恶变很少发生，如果患者遵守定期观察计划，很可能在早期得到诊断。

并发症

除了气道阻塞，以及随后的肺不张或阻塞性肺炎，肺错构瘤在极少数情况下被认为具有肉瘤转化的潜力。恶性改变的常见迹象是病变的快速增长和全身症状，如体重减轻、虚弱或疲劳。在组织学上，这种恶变可能并不明显，但可能存在肉眼可见的迹象，例如侵犯邻近组织或远处转移。已观察到编码高迁移率 A 组 (HMGA) 的 12q14 和 6q21 基因组异常的存在与肺错构瘤的发生之间可能存在关系。此外，据报道肺错构瘤患者的肺癌发病率是健康受试者的 6 倍，这使得遗传易感性发生恶变或随后发展为恶性肿瘤的可能性增大。

参考文献：略