高建忠.读方用方笔记（一二三）临证谈小柴胡汤

前面我们分析了小柴胡汤的组成，用药，接下来，看小柴胡汤在临床中的具体应用。

我们说小柴胡汤是治疗半表半里证的，或者叫非表非里证，那么，在临床上小柴胡汤有没有可能用于表证？或者以表证为主的病证里面有没有使用小柴胡汤的机会？

伤寒论第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

伤寒太阳病，过了一周左右，现在是既有外证的发热，恶寒，但是，又有外证解释不了的支节烦疼，微呕，心下支结，但是，我们运用里证，也无法对它进行解读，“微呕”有时候，我们可以解读为里证，“心下支结”似乎也可以从里证解读，但是“支节烦疼，微呕，心下支结”这三个证合起来，我们似乎单用里证是解读不了的。

我们既不可以单纯用表证来解读，也不可以单纯用里证来解读。或者，我们把表里证引入进来以后，我们说：微呕，心下支结，是不是可以从半表半里来解读，那么，对这个患者来说，他应该是以表证为主的基础上，又有一部分半表半里证，或者，单用表证解释不了，或者，单用半表半里也解释不了的，这时候，伤寒论里说，用柴胡桂枝汤，等于是柴胡汤合桂枝汤进行了加减。

证有表证，而不能单独治表，里证不显，也不宜表里同治。我们现在临床上很常用的一种治法就是表里同治。而对于柴胡桂枝汤证来讲，似乎表里同治是不合适的。于是，古人巧妙地创立一法，在和解的基础上治疗表证，即在小柴胡汤和解少阳的基础上，合用桂枝汤来治疗太阳病。

可能我们这样说过来，不觉得这个治法有多特殊，觉得这个很好理解，我们在临床上就可以这样用。但是，真正我们反观临床，在我们的临床上面对一个表证的时候，当有那么一两个症状出现了，它不完全支持表证的时候，我们会不会太在意它。我们会不会是在治疗表证的基础上加那么一两味治疗里证的药或者治疗非表非里证的药呢？还是和解的基础上，我们治疗表证呢？这是一个主次的问题，大法的问题。

也就是说，在和解的基础上治疗表证，这实在是临床上治疗的一大法门。我们前面提到的，但见一证便是，不必全具，对这一句话的理解，实际上想落实到临床这里，就是说不是单纯的表证，也不是单纯的里证，而兼有半表半里的时候，这时候，我们治疗应该是在和解的基础上治疗表证，或者治疗里证。也许后世对小柴胡汤的广用和这个基础有关系。

病变数日，表证仍在者可用;病变初起，表证不典型者也可使用。我们现在临床上见到很多表证，病变从一开始就不典型，比如说，头一天发热了，用一点西药以后，第二天很快表证就不典型了。这时候，很多时候，需要我们在和解的基础上治疗表证。

我们在临床治疗表证有一张方剂，有一部分医家是用得比较多的，就是银翘散。我们在使用银翘散的时候，想过这些问题了吗？或者说，我们想过是不是表证？有没有非表证的出现。我们反观我们的临床，经常会发现很多问题。

体质因素，生活方式的影响，以及治疗前使用西药及中成药的影响，使得这一治法在当前临床上应用机会极多。当然，这种应用，不是用小柴胡汤的原方，它仅仅是用了小柴胡汤的这种和法。在和解的基础上治疗表证。

在伤寒论里面，给我们的是小柴胡汤合用了桂枝汤，尽管剂量减了，但是，这个主方是样合了。学到这里，实际上伤寒论里给我们开启了一个非常好的主方方式，就是方和方的合用。

既然小柴胡汤可以合用治疗太阳病的桂枝汤，那么小柴胡汤有没有可能合用治疗太阳病的麻黄汤呢或者葛根汤呢？这是我们在读伤寒论的时候，可以开拓我们视野的，这一定是有的。

尽管邪入了半表半里，会不会用不到麻黄汤之类的方剂呢？有一部分学者会这样解读。但实际上，临床上是有的。

当这个患者表现为麻黄汤证，同时以兼见少阳病的某一两证的时候，这时候，我们仍然需要在小柴胡汤的基础上合用麻黄汤来治疗太阳表实证。