别惊讶！阿莫西林也是治疗孕妇沙眼衣原体感染的老明星
作者：惠州市中心人民医院临床药师 钟月春
近日钟药师接到一个咨询电话，说有位孕妇诊断沙眼衣原体感染，但是对阿奇霉素过敏，咨询是否还有其他可替代治疗的药物？
众所周知，阿奇霉素是治疗孕妇衣原体、支原体感染的首选药物，妊娠期使用安全性高，但如果遇到无法使用阿奇霉素治疗该怎么办呢？此时，治疗孕妇沙眼衣原体感染的另一位低调老明星药物该登场了，咱们赶紧往下看吧。
什么是沙眼衣原体感染？
沙眼衣原体是一种细胞内寄生的原核细胞微生物，根据其主要外膜蛋白分为A~L血清型，其中A~C血清型主要引起眼部感染，D~K血清型主要引起生殖道感染，L1~l3血清型主要引起性病性淋巴肉芽肿。
其中生殖道沙眼衣原体主要通过性传播，感染后如未及时治疗，可导致盆腔炎、宫颈炎、异位妊娠及不孕不育等多种疾病。
另外，生殖道沙眼衣原体也可以通过宫内感染、产道感染等在母婴间传播，可导致流产、早产、新生儿感染等。因此，孕妇感染沙眼衣原体时应积极给予治疗，以减少孕期并发症的发生，降低母婴间的垂直传播。
治疗沙眼衣原体感染的药物有哪些?
对于成人患者（孕妇除外），推荐首选阿奇霉素或多西环素，二线治疗药物包括红霉素、琥乙红霉素、氧氟沙星或左氧氟沙星。对于孕妇患者，妊娠期间用药需评估其安全性，上述药物中，像多西环素等四环素类药物会导致胎儿牙釉质发育不良、氧氟沙星或左氧氟沙星等喹诺酮类药物会影响胎儿软骨发育，孕妇应避免使用。
因此，孕妇沙眼衣原体感染仍是推荐首选阿奇霉素，二线治疗药物为红霉素、琥乙红霉素，但红霉素、琥乙红霉素与阿奇霉素同属大环内酯类药物，可能存在交叉过敏。纵观国内外治疗指南（见下表），治疗孕妇沙眼衣原体感染还推荐了这个明星药物——阿莫西林。
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指南 |
推荐方案 |
替代方案 |
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美国疾病控制中心沙眼衣原体感染治疗指南（2010年） |
阿奇霉素1g，单次顿服；或羟氨苄青霉素 500mg，口服，3次/d，共7d。 |
红霉素碱0.5g 每日4次，共7d，或红霉素碱0.25g，每日4次，共14d；琥乙红霉素800mg，口服，每日4次，共7d，或琥乙红霉素400mg，口服，每日4次，共14d。 |
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《孕妇哺乳期妇女用药指导》，人民卫生出版社，（2012年） |
阿奇霉素1g，单剂口服，或阿莫西林0.5g，每日3次，共7d。 |
红霉素0.5g 每日4次，共7d，或红霉素0.25g，每日4次，共14d； |
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梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2014年） |
阿奇霉素1g，单剂口服，或阿莫西林0.5g，每日3次，共7d。 |
红霉素碱0.5g 每日4次，共7d，或红霉素碱0.25g，每日4次，共14d。 |
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美国疾病控制中心性传播疾病的诊断和治疗指南（2015年） |
阿奇霉素1g，单次顿服。 |
阿莫西林500mg，口服，3次/d，共7d或红霉素碱 500mg，口服，4次/d，共7d或红霉素碱250mg，口服，4次/d，共 14d或琥乙红霉素800mg，口服，4次/d，共7d或琥乙红霉素400mg，口服，4次/d，共14d。 |
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女性生殖道沙眼衣原体感染诊治共识（2015年） |
阿奇霉素1g，单次顿服。 |
红霉素碱0.5g 每日4次，共7d，或红霉素碱0.25g，每日4次，共14d。如孕妇不能应用大环内酯类药物，有文献显示阿莫西林可能有效。 |
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WHO GUIDELINES FOR THE Treatment of Chlamydia trachomatis（2016） |
阿奇霉素1g，单次顿服。 |
阿莫西林0.5g 每日3次，共7d或红霉素500mg，2次/d，共7d。 |
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梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020年） |
阿奇霉素第1日1g，以后2日每日0.5g；或阿莫西林0.5g 每日3次，共7d。 |
红霉素碱0.5g 每日4次，共10～14d |
由此可见，早在十几年前，阿莫西林已被推荐用于治疗孕妇沙眼衣原体感染，这可突破了我们对阿莫西林的认识。
阿莫西林
也叫羟氨苄青霉素，属于青霉素类抗菌药物，目前临床常用于治疗革兰阳性菌和革兰阴性菌所致的感染，但其治疗沙眼衣原体感染的作用鲜为人知。其实早在1977年国外学者就发现青霉素可抑制沙眼衣原体的正常生长，随后大量前瞻性研究结果显示孕妇感染沙眼衣原体后给予阿莫西林治疗，可使沙眼衣原体围产期感染传播率低于5%。临床疗效上，阿奇霉素与红霉素比较或者红霉素与阿莫西林比较，临床治疗成功率并没有显著性差异，阿奇霉素治愈率63~100%，阿莫西林治愈率58~80%，红霉素治愈率72~94%，但阿莫西林总体不良反应明显低于红霉素。
因此，2003年世界卫生组织制定的性传播感染指南就开始推荐阿莫西林用于治疗孕妇沙眼衣原体感染。既然有如此好的临床疗效，阿莫西林治疗沙眼衣原体的作用机制是什么呢？
阿莫西林治疗沙眼衣原体感染的可能作用机制
《国家抗微生物治疗指南（第2版）》显示沙眼衣原体对阿莫西林敏感率低于30%，通常认为是无效的，但在《热病-桑福德抗微生物治疗指南（新译第48版）》中提示阿莫西林对沙眼衣原体有活性，是治疗沙眼衣原体感染的备选药物。
其次，文献报道沙眼衣原体具有与革兰氏阳性细菌相似的细胞壁、DNA及RNA，这可能是沙眼衣原体对阿莫西林敏感的原因。
但需注意的是，除阿莫西林外，指南并未推荐其他青霉素类药物用于治疗沙眼衣原体，因此，在选择药物时，不建议选用阿莫西林/克拉维酸钾代替阿莫西林：
■ 一是指南并未推荐阿莫西林/克拉维酸钾治疗沙眼衣原体感染，其疗效尚不明确；
■ 二是阿莫西林/克拉维酸钾可增加新生儿坏死性小肠结肠炎发生的风险。
综上所述，治疗孕妇生殖道沙眼衣原体感染可以选用阿奇霉素、红霉素、琥乙红霉素和阿莫西林，当遇到不能应用阿奇霉素等大环内酯类药物时，阿莫西林也能义不容辞的冲上一线，发挥它老将风范，为孕妇们保驾护航。
审稿专家：惠州市中心人民医院 主任药师 李楚云
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