腔镜外科三十年 扬帆启航续新篇——回顾历史、分析当下、开启未来
作者：郑民华, 赵轩
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2021,24(8)
摘 要
中国胃肠外科经历了30年微创化的发展，在技术层面已进入高位平台期，曾经作为新兴技术的腹腔镜手术正逐渐成为'传统手术'。如今的胃肠腔镜外科正逐步走向多学科、多技术结合的新局面，高质量的大型临床研究正不断推出，新的科技和技术理念的不断迭代。在此背景下，胃肠腔镜外科的发展将以实际问题为导向，致力于更多国际级的成果转化，致力于数字时代下的数字外科、高科技手术室等，着力于认识及面对当下愈演愈烈的'内卷'等实际问题。积极适应时代的变化，沉着应对百年之大变局的机遇与挑战，为胃肠腔镜外科下一个30年再创新的辉煌。
一、中国胃肠腔镜外科的启蒙时代
1990年6月，美国的Jacobs完成了世界首例腹腔镜右半结肠切除术，同年Folwer完成了世界首例乙状结肠切除术，标志着腹腔镜微创技术挺进胃肠外科领域。1993年10月，上海瑞金医院开展了国内首例腹腔镜乙状结肠癌根治术，成为中国胃肠腔镜外科发展的里程碑。由于腹腔镜设备与器械的限制，最初的腔镜胃肠肿瘤手术并不被关注，仅在少数医院得到零星开展。如何能够完成手术，手术技术如何能受到医生的欢迎，成为了限制腔镜早期发展的桎梏。
自1997年超声刀进入我国临床应用，解剖结构的游离与间隙的拓展、血管的凝固与离断等，使得腔镜胃肠手术如虎添翼；腔镜视觉系统的高清化，腔镜视角下对解剖结构的辨识更加细微精准，视角更加清晰，不仅提升了操作的精准度和安全性，更促进了术者对于解剖结构的再认识，促进了外科手术从'大刀阔斧'走向精准手术。至此，胃肠腔镜外科进入了蓬勃发展的时期。
随着中国胃肠腔镜外科的发展，其经历了从'要不要做'，到'怎么做'，再到'做什么'的3个阶段。在'要不要做'阶段，腔镜医师针对各类腹腔镜胃肠手术的可行性及安全性进行研究，不断探索手术技巧及手术器械应用技巧，将微创技术从良性疾病带入到恶性肿瘤领域。随着手术技术逐渐成熟，'怎么做'成为腔镜医师的思考重点。对胃肠组织器官的解剖学特点、手术入路以及清扫范围等关键技术相继确立，手术方式逐步成熟。随着新理念和新技术的规范化和普及化，解决现有问题进而提出新术式成为了发展方向，腔镜外科进入'做什么'阶段。
胃肠肿瘤治疗的理念及手术技术逐步细化，胃癌治疗包括淋巴结清扫范围、新吻合方式、食管胃结合部肿瘤治疗策略等新热点、新理论、新技术，结直肠癌治疗则包括经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）、经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）、侧方淋巴结清扫以及腔镜手术新入路等，新观点不断产生，各种临床研究、诊疗指南与操作规范如雨后春笋般涌现。随着器械设备的发展，包括3D腹腔镜、4K腹腔镜、荧光显影技术以及机器人腹腔镜等创新，也为腔镜医师带来了新的治疗手段。
二、中国胃肠腔镜外科的平视时代
从循证医学不断发展到真实世界研究，中国胃肠腔镜外科也逐步从各自'摸石头过河'转变为多中心合作、多技术结合的新局面。我国由于人口众多，胃肠肿瘤发病率居高不下，手术实践机会大大超过国外同行。国力的上升以及国内创新科技企业的崛起、国际先进的设备与技术的引进以及国产优质微创手术设备和器械，为我们胃肠腔镜手术的开展提供了坚实的保障。现在可以非常自豪地说，我国的胃肠腔镜手术处于国际领先地位，完全达到可以自主发展的程度。在临床研究方面，我国也开始进行了高质量的探索，发表了高质量的研究成果，但不可否认的是，我们在手术标准规范化以及数据库建设等方面与先进国家尚有距离，表现在我们的成果较少转化为国际标准或纳入国际指南。
在腹腔镜技术成熟规范的基础上，中国胃肠腔镜外科逐渐在大型前瞻性临床研究方面发力。我国于2009年成立了国内最早的多中心外科临床研究协作组织——中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS），并已有多个重磅研究相继发表。2019年，CLASS-01研究成果发表于JAMA，证实了对于远端胃恶性肿瘤，腹腔镜手术可以达到与传统开腹手术相同的安全性和相当的长期肿瘤学预后，同时具有术中出血更少、术后恢复更快等优势，该研究也成为全球首个关于进展期胃癌腹腔镜治疗安全性的Ⅰ级循证医学证据。
2020年，CLASS-02发表了针对早期胃癌行全胃切除手术的研究，结果表明，腹腔镜手术相比传统开腹手术，在术中和术后并发症等方面差异均无统计学意义，证实了早期胃癌行腹腔镜全胃根治手术的安全性和可行性。