一例囊性颅咽管瘤引发的思考与猜想
今天是来提问的。关于颅咽管瘤手术入路的选择始终是术前讨论的常规话题，随着内镜技术的发展，这个问题似乎变得更简单也变得更难了。由于我从来没真正接触过内镜这个高大上的东西，所以今天的话题还是局限在传统的显微手术入路中。其实，关于颅咽管瘤显微手术入路的选择，各大专著中都有详细介绍，但今天的这个病例我觉很有意思，因为它涉及一个看似简单的问题——牙釉质型颅咽管瘤囊性部分的“包膜”到底是个什么玩意儿？
简单介绍该病例：
59岁男性，主诉“右眼眶周围感觉麻木1月”，查体和视力视野检查另发现双眼颞侧偏盲，内分泌激素无明显异常。先看片子：
这么一个巨大的占位，该选择什么显微手术入路呢？
众所周知，对于一个颅底占位手术入路的选择，需考虑如下三点因素：
病变性质
病变部位
术者擅长
针对这个病变，我们分别讨论。
病变性质
这么一个贯穿中后颅窝的巨大占位，乍一看，如果是脑膜瘤，那真是吓人……然而结合各序列的特征（鞍区囊性伴钙化、周围脑池纯囊性）不难初步诊断为颅咽管瘤。进一步，这是哪种病理类型的颅咽管瘤呢？
作为鞍区胚胎产物来源的病变，先简图复习鞍区结构的胚胎起源：
让我打个比喻，织女（颅）和牛郎（咽）筑起一作长桥（颅咽管）千里相会，见面后两人就过河拆桥（颅咽管的退化）免得有人反悔，但有时这桥没拆干净（残余），就容易发霉发锈（颅咽管瘤）。
牙釉质型（adamantinomatous）：“embryogenetic theory”——白话就是：发育过程中，颅咽管来不及退化的细胞就出现了肿瘤化。因此儿童以此型为主（占儿童颅咽管瘤的95%），成人也可有。因此其部位也很好记了——由于发生肿瘤化的时机是颅咽管未退化完全时，因此可以起源于从蝶骨、鞍内至三脑室底的任何部位。
鳞状乳头型（papillary）：“metaplastic theory”——白话就是：发育结束后，已经退化了的颅咽管残存的细胞发生了肿瘤化。因此主要见于成人，儿童罕见（占所有颅咽管瘤的30%）。同样的，由于发生肿瘤化的时机是颅咽管退化已经完成，因此起源部位是其残留的部位——结节部（位置明显靠上）。
另外还有混合型。当然上述起源理论目前尚未阐明。
再复习一下不同类型的影像学——基于病理学：
说简单点，“牙釉质型”既然有“牙”，那就多数有钙化（CT的必要性），囊变更显著，囊壁有钙化，囊内更杂乱；“鳞状乳头型”则多为实性，信号更均匀，钙化极少。
搞清楚病变性质的目的是为了什么呢？——为了术中困难的预判。
牙釉质型：利于手术的因素是囊性部分，释放囊液后可出来很大的暴露空间，但需注意囊液的渗漏会引发炎症反应；不利于手术的是钙化部分，钙化囊壁与周围重要结构粘连紧密，普遍观点是为了保功能而允许少量粘连部分的残余，而这也是术后复发的主要原因（保功能和全切的天平如何把握就是治疗的关键）。
鳞状乳头型：钙化和囊变成分都少，看似实性成分难切但粘连反而较轻。
病变部位
上图是老外专著中论及病变部位的重要性。
个人以为，谈论颅咽管瘤的部位需从以下层面来考虑：
1、主体部位+起源部位
2、与相邻解剖结构的关系
a、与鞍膈、三脑室底的关系——决定一级入路（经鼻蝶 or 经颅-脑外 or 经颅-脑内）
b、与视交叉-Acom、三脑室底的关系——决定二级入路（经第一、二、三间隙的哪一个 and 是否经终板）
3、与周围膜性结构的关系——决定具体显微分离的间隙
历史上，很多大师都从上述方面对颅咽管瘤进行了分类或分级，挑几个著名的看看：
Yasargil分型，1990
下面谈谈我的认识：这应该是在冠状位上最为全面的分型了，分型依据是病变与鞍膈、三脑室底及侧壁的关系，分型的意义在于决定一级手术入路。
A-C都在三脑室外，区别在于鞍膈（而非蝶鞍）。A和C：起源于鞍内，前者始终在鞍内，后者长到了鞍上，但都在鞍膈下方，故肿瘤顶壁都有鞍膈的硬膜覆盖，因此手术入路宜经蝶；B：跟C一样都是鞍内+鞍上（起源两个方向都可能），但鞍上部分穿过了鞍膈，这时单单经蝶不适宜，可能需要经颅底的入路（额底或额颞）甚至是扩大的经基底入路（磨除蝶骨平台顶壁）或经颅联合经蝶入路。
D-F都与三脑室关系密切，因此较易出现脑积水（当然不是绝对）。D和F：都穿破了三脑室底进入了三脑室内，区别在于D还有脑室外成分，F无脑室外成分；E则从外侧一方压迫三脑室（这种分型在其他方法中不一定有）。对于D和F，由于肿瘤已经破坏了三脑室底，所以可以选择一些脑内入路（上方经三脑室经monro孔）或脑外-脑内联合入路（前方经终板入路）或者上述的结合（见上图右）；而对于E，虽然向上突向三脑室，但由于脑室壁的完整性，最好不要行脑内入路（这是不适宜经终板入路的情况）造成医源性的破坏，有些作者建议行一些扩大的颅底入路（眶颧入路、经岩骨入路等）。
Spetzler分型，1993
S爷爷和Y爷爷果然都是泰斗级人物，分型方法也类似但更为简单——根据起源部位与鞍膈、三脑室底的关系分成了以上3组。上右图展示的是术中各种围绕颈内动脉-视神经池的各种二级入路（具体如何来选择二级入路见下述）。
Puget分级，2007
这是基于矢状位上肿瘤与下丘脑（即三脑室底）关系的分级，个人认为其用途主要还是根据三脑室底是否完整来选择一级入路（上述提到的脑外or脑内入路的选择），也与预后评判有关。
与视交叉-Acom关系的分型——Hoffman，1999
很多专著都提到了这一分型，然而pubmed上并未能检索到此文，颇有遗憾。但Juraj教授的示意图也很有帮助（Practical Handbook of Neurosurgery.2009，Principles of Neurological Surgery.3ed.2012）。
考量肿瘤与视交叉-Acom关系的意义在于决定二级入路，即从颈内动脉-视神经复合体的第几间隙进去，以及是否需要经终板切开（还要结合三脑室壁的受累情况，见上）。由于视交叉很难在片子上看清，一个很实用的诀窍就是在矢状位上根据流空影看Acom，从而间接确定视交叉的位置。
顺便把Juraj教授的分型和相应的一级入路示意图也贴上吧，具体与上述几个类似。
洪涛教授（南昌大学第一附属医院）的分型方法，2015
这是2015年11月在瑞金垂体瘤多学科会议上洪涛教授的精彩讲课内容（相机拍摄），他通过精彩的内镜技术直观地验证了前人提出的各种分型中关于肿瘤与下丘脑关系的预判，结果发现不少案例术中真实所见与术前预判结果不相符合。于是他首次提出了上述方法——通过影像学上三脑室底壁的形态来预判其是否完整：下压则不完整，上翘则完整。结果与术中内镜下所见高度吻合。期待洪涛教授相关文献的出炉！
另外还有Samii（1995）基于肿瘤纵向高度的五级法，Flitsch（2011）基于纵向和前后的四分法等等（未阅读原始文献）。然而，我个人认为，就算用到了这么多的分型方法，尤其在评判与三脑室底关系（完整or不完整）的时候还是很难。这肯定也与我本人的经验和能力尚有限有关，也希望广大同仁和老师能分享这方面的经验。
还有一个层面的问题——肿瘤与周边膜性结构之间的关系
这个层面的问题也许只有真正操刀过颅咽管瘤的老板们才能体会。再复杂的颅底脑膜瘤，其包膜与脑组织之间都存在蛛网膜间隙（特殊位置如I型前床突脑膜瘤等除外），严格在这一间隙内进行显微操作能解决大部分问题。然而，颅咽管瘤起源部位的多样+鞍区膜性结构的复杂，导致其与周围膜性结构（颅底硬膜、鞍膈、蛛网膜、软脑膜）的关系千变万化。然而这个问题似乎很少有著作谈及。广州南方医院的漆松涛教授与其团队，在一篇论著中详细阐述了这个问题。
他们通过病理学研究，发现鞍区被蛛网膜和鞍膈分成4个区域，相应地，起源于每个区域的肿瘤与蛛网膜和鞍膈形成了5种不同的关系（具体请查阅原文Qi, S., et al., Anatomic relations of the arachnoidea around the pituitary stalk: relevance for surgical removal of craniopharyngiomas. Acta Neurochir (Wien), 2011. 153(4): p. 785-96.）。
复习了这么多，再回过头来看我们的病例。
性质：囊性为主，CT有钙化——牙釉质型首先考虑（如果是儿童则更加确定）。
部位：与鞍膈关系——完全位于鞍上（最后一张冠状位很清楚）；与三脑室底关系——未穿透，从右侧挤压为主（矢状位上未见“下压”征，冠状位可较清晰见到三脑室底壁，没有明显脑积水）；与视交叉-Acom关系——视交叉后下方（此例矢状位不是很清楚，不肯定）。
综上，Yasargil-E，Puget-2。这么看来，合适的一级入路应该是经颅-脑外（不经鼻蝶，不从上方侧脑室入路及前方终板入路打开侧脑室），二级入路应该从侧方的各个间隙进入（不宜从第一间隙）。
然而，问题来了。。。
针对这个病变，根据上述来决定手术入路，这些还不够。因为还有一个巨大的囊性部分完全超过了鞍区-下丘脑的范围——向上推挤右侧丘脑，向外推挤右侧颞叶内侧面，向后压迫脑干，向下甚至到了延髓上端。乖乖……这么大一个玩意儿，就算释放囊液后囊壁有所塌陷，但要想完全剥除囊壁，也得动用幕上幕下联合的乙状窦前入路这种大家伙了吧……
但再仔细看看术前影像，又发现如下特点：
1、鞍上的囊与边上的大囊信号完全不同，前者各序列均不同且混杂，而后者各序列均相同且均一（插播一个不相干的问题：一般认为囊液应该是T1低信号，T2高信号；此例T1和T2均为高信号，有文献认为这是陈旧性出血信号且宣称术中证实，该例术中释放出的囊液未典型的“机油色”，是否含有陈旧性出血则未知。相关原文Zhou, L., et al., Radiological features of craniopharyngiomas located in the posterior fossa. J Neurol Sci, 2009. 287(1-2): p. 119-25.）；
2、前者有强化边界伴钙化而后者边界无强化（见下图，左侧是文献中一找一大把的包囊边界强化的影像，右侧是此例的放大）；
3、前者形态规整而后者呈多叶状、多指状；
4、很重要的一点，大囊似乎完全位于右侧脚池内，而前上方的侧裂池、左后方的脚间池、后方的环池似乎都只是受到了推挤（文首第一张水平位MRI）。
因此我猜想，有没有这种可能——该病例中的大囊并不是平常颅咽管瘤典型的囊（有完整包膜、可强化伴钙化），而是由囊液溢出后被基底池（主要是脚池）蛛网膜包裹形成的“假囊”——其囊壁“假包膜”就是蛛网膜，本身并没有囊壁。那么，手术也仅需释放这些囊液，而无需动用那么大的入路。这样一来，所需的入路仅需针对鞍上那个典型的小囊，也就是“Yasargil-E，Puget-2”的部分。
下面是术中支持上述猜想的证据：
术中所见的囊壁
正如上所述，我们选择的入路正是经翼点-经第二间隙的前侧方入路，完全符合“经颅-脑外、视交叉侧方”的原则。上左：正在松解侧裂池蛛网膜，其下方是大囊的“囊壁”（猜测是基底池的蛛网膜）；上中：完全暴露大囊的“囊壁”；上右：切开“囊壁”，吸除囊液；下左：囊液全部释放后，可见所谓的“囊壁”，无色透明，完全有可能就是蛛网膜；下中：探查大囊深面，可见覆盖在基底动脉、脑干前方的“囊壁”；下右：挑开这层“囊壁”，直接见脑干，其表面已无蛛网膜，即证明此“囊壁”就是脑干前方的蛛网膜。
搞定大囊后间隙明朗，随后处理小囊
正如术前分析的，肿瘤位于视交叉-Acom的后下方偏右侧（上左），我们选择的第二间隙非常适合。注意小囊的包膜，其外界也是一层蛛网膜（上中），术者正是在这层蛛网膜下方分离肿瘤，而暴露了这层蛛网膜（上右）。垂体柄完整游离出来后也可以看到周围的蛛网膜（下左）。最后看一下大体观（下中），可见脑干前方的蛛网膜（下右）。
下面是术后支持上述猜想的证据：
首先是病理，确实如术前判断的——牙釉质型
术后的CT和MRI，并不是看肿瘤切除得多干净，而是关注瘤腔的周边有无残留的“真性包膜”。
如果说术前MRI上未见囊壁强化是由于囊液在T1上本就高信号，从而掩盖了事实上强化了的包膜的话，那么术后MRI可见囊液释放后，依然未见明显的“未剥除”的“强化囊壁”。当然，最右下角的冠状位上，瘤腔周围那一圈是遗留的“强化囊壁”还是正常强化的软脑膜，确实还讲不清楚。
术后患者面部麻木减轻，视力视野粗测无恶化（术前就无主诉），无其他神经功能缺失，无尿崩及电解质紊乱。
上述的这个猜想，实质上涉及一个核心问题，也就是开篇的问题——牙釉质型颅咽管瘤囊性部分的“包膜”到底是个什么玩意儿？
Pubmed检索“pseudocapsule AND craniopharyngioma”结果是0；检索“capsule AND craniopharyngioma”出来32篇，而真正涉及这个问题的仅2篇。
第一篇直接通过病理学方法研究颅咽管瘤与周围脑组织的粘连情况，发现了三种情况（有间隙、无间隙、无间隙且侵犯），然而并未论及是否存在“假包膜”情况这一问题。
第二篇讨论的对象为后颅窝生长的巨大颅咽管瘤，聚焦于影像学表现，并与手术相联系。可惊喜地发现文中展示的病例影像包含了两种情况——强化囊壁（下图左）、未强化囊壁（下图右）。然而作者却并未对此作进一步的探讨，而关于术中的描述，也全部是通过幕上幕下或其他广泛的颅底入路，释放囊液后剥除全部囊壁。
综上，通过这个病例，我猜想，在一些巨大的囊性为主的颅咽管瘤病例中，可能存在“此囊非彼囊”的特殊情况：经典的“囊壁”应该是肿瘤包膜（肿瘤柱状上皮细胞），而特例时也可能仅是被推挤的周围脑池的蛛网膜而已。术前影像学T1增强序列未见明显囊壁强化也许是线索或依据。然而这一猜想并无相关文献报道（或是我还没有检索到），而要证实这一猜想，金标准就是对这个“囊壁”进行病理学检测（该例术中其实曾取了一部分囊壁，但并未注意分别送检，术后询问了病理科也并未注意到这部分囊壁组织，将来的病例争取做好这一点）。
因此，我对于这个病例的理解和所谓的猜想也可能是错误的，也希望各位同仁和老师能予以指点或提出自己的经验！期待各位在留言里提出宝贵的见解！但无论如何，真正搞明白这个问题，才是正确制定颅咽管瘤的手术方案的前提之一。
参考专著、文献、资料
1、Craniopharyngiomas.2015
2、Youmans neurological surgery.6ed.2011
3、Practical Handbook of Neurosurgery.2009
4、Textbook of Contemporary Neurosurgery.2012
5、现代神经外科学.2ed.2015
6、Diagnostic Imaging Brain.3ed.2016
7、Principles of Neurological Surgery.3ed.2012
8、Microneurosurgery, Volume IVB.1996
9、Color Atlas of Microneurosurgery, Volume 1.1993
10、Neuroanatomy through Clinical Cases.2ed.2010
11、Qi, S., et al., Anatomic relations of the arachnoidea around the pituitary stalk: relevance for surgical removal of craniopharyngiomas. Acta Neurochir (Wien), 2011. 153(4): p. 785-96.
12、Kawamata, T., O. Kubo, and T. Hori, Histological findings at the boundary of craniopharyngiomas. Brain Tumor Pathol, 2005. 22(2): p. 75-8.
13、Zhou, L., et al., Radiological features of craniopharyngiomas located in the posterior fossa. J Neurol Sci, 2009. 287(1-2): p. 119-25.
14、洪涛教授精彩讲课PPT.2015