医学美图：帽状息肉病（cap polyposis）
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【本文由梅州市人医凌世宝医师整译】
在结肠中除了结肠恶性肿瘤，还有很多值得学习与研究的良性病变，下图为结肠良性病变总结图表，今就针对帽状息肉（cap polyposis）做一简介：
帽状息肉（cap polyposis）是一种罕见的肠道疾病，具有独特的临床、内镜和组织学表现。最早由Williams等人于1985年提出，此后，文献报道了约60例cap息肉的散发病例，中位年龄52岁，年龄范围从12岁到76岁，亦有报道婴幼儿病例。息肉最常见的部位是直肠和乙状结肠，但也发现病变近结肠和胃。临床症状包括黏液性和血性腹泻、腹痛、里急后重、体重减轻和发育不良。肉眼表现为无柄和糜烂性息肉，呈暗红色，伴有纤维状、脓性和黏液样分泌物，息肉间有正常黏膜。病理上，表现为隐窝延长和蛇形改变，黏膜增生，伴有轻度纤维肌肉闭塞症，这些炎性息肉的表面覆盖着一层厚厚的纤维脓性渗出物，因此称为“cap”。帽状息肉的病因和长期进程尚不清楚。
帽状息肉目前尚无最佳治疗方案。部分病例经避免用力排便、抗菌药物（如甲硝唑）、类固醇、免疫调节剂（如英夫利昔单抗）、内窥镜治疗及手术切除等治疗成功。最近，幽门螺杆菌(H. pylori)根除治疗Hp阳性的帽状息肉病患者的疗效已被报道，2016年日本Hp研究会在其治疗指南中将帽状息肉病列为可能与Hp相关的疾病。目前首选保守治疗，特别推荐根除Hp感染的治疗。然而，目前还没有对Hp阴性的帽状息肉或难以根除的Hp阳性的病例进行治疗。
在此我们报告一例ESD治疗抗Hp无效的难治性帽状息肉的病例。我们也回顾了保守治疗和内镜治疗帽状息肉的文献。
一名20岁的日本男子，有1年的便血和里急后重感病史。他否认用力排便和肛门脱垂的病史。既往史和家族史无异常。实验室检查显示轻度低蛋白血症(血清白蛋白3.9 g/L)，但无肝肾功能障碍、白细胞增多、C反应蛋白升高或贫血。
结肠镜检查可见帽状息肉的特征性表现，从乙状结肠到直肠，大约有20-30个不同形状的炎性红斑息肉，表面覆盖白色的纤维脓性渗出物(图1 A和B)。ME-NBI显示息肉基底部白色cap上覆盖着细长分支状弯曲的隐窝(图1C和D)。超声内镜(EUS)显示黏膜明显增厚，但没有侵犯黏膜下层的迹象(图1E)。
图1 ▼
息肉的组织学表现为隐窝延长和蛇形改变，黏膜增生，伴有轻度纤维肌肉闭塞症(图2)。息肉表面覆盖有厚的炎性肉芽组织和渗出物(图2)。病变间的黏膜组织正常。
图2 ▼
CT和MRI显示乙状结肠和直肠壁增厚，多发隆起性病变(图3A和B)。钡灌肠显示乙状结肠和直肠多发隆起性病变，肠壁无狭窄或僵硬(图3C)。
鉴别诊断包括黏膜脱垂综合征、炎性息肉、结肠癌、恶性淋巴瘤、炎性肠病和腺瘤性息肉。我们根据内镜和组织病理学特征诊断帽状息肉。
图3 ▼
经尿素呼气试验、抗Hp抗体或内镜检查，患者无Hp感染的证据。然而，根据既往证据表明根除Hp治疗帽状息肉有效，开始采用沃诺拉赞（vonoprazan） 20 mg、阿莫西林750 mg、克拉霉素200 mg每日两次，共7 天的根除Hp治疗。腹部症状（便血和里急后重）、排便习惯和内窥镜表现在抗Hp治疗后6个月没有改善。
因此，作为保守的替代治疗，我们采用ESD对息肉进行整块切除(图4)，患者症状消失，6个月后复查内镜无复发。
图4 ▼
帽状息肉的相关问题
帽状息肉的诊断
帽状息肉很难诊断。它可以类似于黏膜脱垂综合征(MPS)。关于帽状息肉病是一种特殊的炎症性疾病，还是MPS的一部分，一直存在争议。MPS和帽状息肉有一些共同的临床、内镜和组织学特征。两种疾病都表现为炎性细胞浸润，间质拉长，固有层纤维肌肉闭塞。然而，纤维肌肉闭塞症在帽状息肉中更为明显。MPS通常局限于直肠，但帽状息肉通常累及乙状结肠和/或降结肠以及直肠。帽状息肉的EUS表现为黏膜明显增厚，而MPS表现为黏膜下层光滑、弥漫性增厚和固有层轻微增厚。
帽状息肉和蛋白丢失
帽状息肉的常见临床特征为便血(82%)、慢性排便费力(64%)和黏液性腹泻(46%)。当黏液性腹泻严重且/或持续时间长时，可观察到过量的蛋白质丢失。
帽状息肉和Hp感染
帽状息肉被认为是由结肠运动障碍、免疫异常、细菌感染(即大肠杆菌感染)或者其他未知的病原体引起的。Gehenot等人的提出了细菌感染的可能性，报道了一名帽状息肉患者，他没有结肠运动障碍的证据，经甲硝唑治疗成功治愈。在无数的肠道微生物群中，虽然帽状息肉病灶黏膜中未检出Hp，但大多数伴有Hp感染的帽状息肉病在根除Hp治疗后均已痊愈。虽然Hp相关的免疫反应可能在某些帽状息肉病的发生过程中发挥作用，但没有证据表明根除Hp治疗在Hp阴性帽状息肉病的疗效。
由于帽状息肉病的发生与结肠黏膜炎症反应活跃有关，这可能与其他细菌感染有关，而其他细菌感染对Hp根除治疗中使用的抗菌药物(即克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑)也敏感，所以我们选择根除治疗作为一线治疗。虽然根除Hp治疗后帽状息肉未能治愈，但还需要进一步研究其他病原体是否与此疾病相关，以及根除它们是否能治愈该疾病。
帽状息肉和内镜治疗
内镜治疗帽状息肉的疗效，如息肉切除、内镜黏膜切除(EMR)等已有报道。然而，传统EMR难以进行整体切除，手术切除更为常见。虽然目前还没有恶变的报道，但是对于帽状息肉的治疗，手术切除可能是过度治疗的。我们认为ESD整块切除具有较低的侵入性，也可以预防复发。
ESD是上世纪90年代末起源于日本和韩国的一种内镜治疗方法，此后迅速传到其他国家，目前常用于治疗胃肠道肿瘤。ESD能进行完整的病理评估，证明该技术在防止复发方面优于息肉切除或常规EMR。到目前为止，还没有报道使用ESD治疗帽状息肉的病例。上述病例提示ESD可能是一种有效的治疗顽固性帽状息肉的方法，其侵入性较手术切除低，目前病人仍在监测中。
参考文献