精神科李凌江：真正治好抑郁症，只能靠患者自己，医生或者咨询师只能帮助，不能替代你
乐享心理课堂 2020-12-12
昨天晚上我在知乎上，就输入抑郁症这样的一个关键词，立马就跳出70.2万的这样的一个讨论。但是一方面它很热门，一方面我觉得大家对于抑郁症的理解会各有不同。
虽然随着我们对抑郁症的宣传科普，但是有时候大家就把抑郁症脸谱化，觉得紧锁双眉，愁眉苦脸。但是有时候看到一些女孩子什么所谓微笑性的这种抑郁，所以，说到底什么是抑郁，它确实是一个非常复杂的这样的我们讲的临床的问题。
抑郁症的患病率是什么情况？
抑郁症，它的英文名叫Major Depressive Disorder（MDD），直译过来应该是主要的抑郁障碍，但实际上在我们精神疾病里面有一大类病叫抑郁障碍，所以抑郁症它并不涵盖所有的抑郁障碍。根据世界卫生组织发布的一个全球的研究报告提到患病率是4.4%，100个人里面大概有4个人左右患有抑郁症。
那么我们中国的精神疾病的流行病学调查， 抑郁症只说抑郁症大概是百分之三点几，那么所有的抑郁障碍或者说一些主要的抑郁障碍大概是6.8%。所以这个比例也是非常相当之高。
20年前在哈佛的时候，当时就讲到2020年抑郁症将成为仅次于心血管疾病的全球第二大疾病负担的一个疾病，现在正好是2020年。那么实际上现在抑郁障碍在慢性疾病里面，他的疾病负担已经排到第一位了。
近些年在精神科抑郁障碍的一个变化趋势
20多年来，随着社会的发展和环境的变化，抑郁症来求医的病人里面抑郁症的比例越来越高，我们湘雅原来只有两个病房，主要是重的精神分裂症的双相障碍，也有抑郁症。
那么最近20年，我们现在已经变成6个病房，4个是心理病房，只有2个重型病房，2个重型病房里面的病人的比例还是差不多，精神分裂症、双相比较多，还有一部分非常严重的抑郁症，而其余4个心理病房主要是抑郁症焦虑症。
如果单纯讲抑郁症，目前全球的流行病学的情况是它的发病高峰是在30岁到50岁。但是在2015年由北大六院牵头来完成的全国精神病学调查发现，我国抑郁症的患病高峰、发病高峰是在45岁以后，45岁到60岁是高峰，要更晚一些。从整体层面和年龄层面来讲，相对来说中年人抑郁症的发病率比较高。
另外就是女性的患病率是男性的一倍以上，为什么是女性患病率高？这个问题实际上现在没有最终的科学结论，但是按照一般的科学研究和专家们的观点认为女性有三期：经期、围产期、更年期，当然有一些男性也有更年期。整体来说男性不需要经历这些，当然这是其一，还有说社会心理原因，比如社会模式对她的要求影响，还有职业或者生物学的因素的影响。以及男女在生物科学上的不同等等
还有一个就是职业人群的问题。从全球的流行病学报告来看，经济阶层社会阶层越低，经济状况越差，他的抑郁症患病率越高。
为什么会得抑郁症？
第一个非常重要的原因就是个人心理素质，我们对这种环境压力的耐受性是一个人发生精神疾病的基础。比如说有两个杯子，一个是不锈钢做的，一个是玻璃做的，平时都可以喝水，生活风平浪静的时候它的功能都是很好的，都可以用来喝水泡茶对不对？但是如果一阵风吹过来，把两个杯子摔在地上，摔到水泥地上，你说哪个杯子还要继续保持功能，可以喝水的？
那么就只有不锈钢的杯子还可以继续喝水，玻璃杯就摔烂了。
这句话的意思就是任何一种疾病，首先它有一种易感素质，那么易感素质它表现在很多方面，比如说他在遗传学方面，他跟不容易得抑郁症的人不一样，因为基因在进化过程中间不断的演变、不断的变异的。
在遗传学、神经内分泌、分子、神经环路方面，在成长生长过程中间，它由于这些生物学方面的一些变化，他就会成长为一个生理方面的素质，很对这种环境压力比较易感。
还有就是心理在成长的过程，比如说家庭环境不好，家里环境很恶劣，或者说他对生活中的压力，所以如果一个人心理素质不太好，身体素质也不太好，它就具备了产生一种疾病的，我们叫易感素质。
第二个原因就是跟我们生活中的压力，环境中的应急有关系。比如说我刚才说的风平浪静的时候挺好的，如果风一来就不行了。如果生活中压力一大，那么别人的耐受能力要强一些，他不会得病，那么容易得抑郁症的人他耐受性比较差。他就会得病了。
抑郁症的表现形式
其实有时候我们在临床我们会发现抑郁症的表现各种各样，有的是微笑的，有些是一眼就看出来的，甚至有些抑郁会是他跟躯体疾病在一起。
第一个，很压抑情绪起不来，你看这英文de-press-ive就被压住了，我是他就是觉得这个情绪被压住了，情绪压抑，心情低落。
第二个，缺少乐趣，没有兴趣，比如说以前我喜欢打球，喜欢游泳，喜欢这个玩音乐，喜欢看电视，这些东西都离我远去，完全没有欲望。我印象特别深的对这种没有兴趣的描述。
原来我看过世界卫生组织写的一本精神卫生机构人员的教材，它里面描述抑郁，他举了一个例子，他说现在在隔壁房里有100万美金，我只要走过去这100万美金就是我的，但是我压根就不想走，我不想去取是没有兴趣，不愿意要那百万美金。
我当时还觉得这个书写的太故事化了，不像我们临床工作中的情况，但是一次有一个病人亲口跟我说，我说你现在是不是什么都没兴趣？他说，对，如果现在放100万放在这里，只需要我伸手一拉，但是我不会去拉，我一点兴趣都没有。
心理咨询师一定要学习一些医学背景，更好的了解抑郁障碍
专门做心理咨询，如果没有医学背景的人，他不一定能够很好的了解抑郁症。这个很重要，比如，双相情感障碍在儿童青少年非常多见，他发病年龄很早，他发病年龄的高峰是在10岁到18岁，所以一个儿童青少年的病人，如果他主要表现为抑郁情绪的时候，你要特别小心到不一定是抑郁症，它可能是双相。
那么第二它为什么容易混淆？双相的病人2/3以上的表现都是抑郁发作，而不是兴奋躁动发作，所以他经常表现为抑郁，因为说它很容易误诊。双相还有个特点，他的情绪变化，病理性的变化和恢复到正常，而是去得快来得快。所以有的时候一个病人他吃药吃三天，他的情绪就变化了就增长了。
当医生的千万不要太高兴，不要以为是你水平高，药效没有这么快，我相信心理治疗心理咨询也没有这么快的效果，如果你咨询一次这个人情绪就正常了，这个人你要小心的是双相，其实它是一种自然变化。
抑郁症，他的情绪变化很慢的，它很稳定的，很难得恢复到正常过，这个过程比较长。发病年龄要早，然后这种还有一点双相的人，他虽然心情不好，但是它的情绪是波动的，有的时候早晚波动，有的时候一周之内有波动，有的时候兴奋，有的时候郁闷，或者特别容易激动，特别容易生气。
但是你要跟他咨询你说你那你兴奋的时候是不是特别开心，老师我不开心，脑子里想很多事我控制不住，我这个人就很烦恼，但是我脑子想是想那块很怪，我说话很怪，我特别想找人说话，我特别想买东西，我特别猛吃的东西，我特别想伤害自己，就是很多这种冲动性的行为，这种情绪明显的不稳定，这样的抑郁表现为主的人，完全有可能是双相。
我们就特别小心，一定要建议他看专科医生，是我个人的给心理咨询师的建议，就是最好像抑郁症也好，双相也好，或者其他的精神障碍也好，最好是有专科医生的诊断，再来帮他解决心理上的问题，这样的话比较安全，否则的话你咨询来咨询去就延误了治疗，有的时候可能会带来不良后果，比如说可能这个人自杀了，你看双相的病人也好，抑郁症的病人也好，自杀率的风险都是非常高的。
大概10个人里面有1个最终是自杀死掉的。
精神科医生和心理咨询师要协同工作
所以讲的我们如果有一些诊断上面的，我们可以推荐给精神科医生，而精神科医生有一些心理治疗的可以推给心理咨询师。
我觉得药物治疗对抑郁症的治疗是非常重要的，是主要的，那么这是由医生来处理的。
另外一个就是心理治疗是必不可少的，我就庇护每一个抑郁症的病人，如果能够又有心理医生，又有精神科医生来帮助他，甚至还有更多的其他的心理咨询师来帮助他。我觉得这个人他会他得到彻底恢复的可能性大大增加。所以心理医生和精神科医生一定要相互合作，但是有一点，我觉得精神科医生也不能光只懂医学，应该要懂一些心理学的知识，这样的医生才是好医生。
那么一个搞心理咨询的一个搞心理治疗的，就是专门学心理学的，因为工作人员他如果能学一些医学知识，我觉得他的心理治疗心理咨询的东西也会做得更好一些。我的意思是在中国有句俗话叫隔行如隔山，所以精神医学和心理学它有点相似，有点比较贴近，但是毕竟是两门学科，所以这两个工作领域的人员应该互相学习，共同工作。
无论是我觉得在我们精神科还是心理治疗领域非常重要，特别我自己搞心理治疗，我这两年我非常强调，包括我们做心理治疗，要基于一个完整的评估，全面的评估之上的治疗的决策，就给病人怎么提供一个非常个体化的非常一个优化的治疗。
这里面包括一些我们的精神症状，我们是精神科的评估，包括心理治疗，我觉得是我现在很反对做心理治疗上来，就做心理治疗，我觉得太笼统了，你也要对他进行评估，他现在在疾病什么阶段，他是什么疾病，在适合什么样的治疗，比如说他现在只适合一个支持性的治疗，然后他可能就会比较适合一个（cbt）的治疗。对吧？如果是个孕产妇的话，他会适合一个ipt的人际的治疗。
所以你会要根据他的一些需要，他的目前的状态，你给他选择心理治疗，跟我们的药物一样，就像一个工具箱里面，它有不同的工具，所以你对它基于一个全面的评估之下，做一个决策，什么时候你可能用什么样的一个治疗。
所以其实无论作为一个精神科医生，作为心理治疗师，真的是非常不容易，你要合作，有些问题是药物无法解决的，有些问题是心理治疗无法解决的，我也要共同合作非常重要，社会越发展这种合作的越多，而且你讲的其实讲到包括我们抑郁症治疗，抑郁障碍的治疗，包括这些年，除了我们传统的药物治疗，心理治疗当然也在不断发展，药物治疗不断发展，包括现在我们有些物理的治疗，未来在物理治疗上也会有比较突破，还有一条这个领域讲的那是另外一个领域了，但是物理治疗也是非常重要的。
青少年用药问题
从现有的观点来看，我觉得跟大众或者说非医生，我觉得要讲清楚几点，关于青少年用药了。
第一点，因为青少年他本身他的心理在发育过程中间，他的情绪的不稳定，有的时候可能会超过正常，那种还比正常要坏一点，但是跟疾病也不一定是真正达到病态。
那么这种状态我们不要轻易用药，不要轻易下诊断，因为他本身情绪都不稳定了，他在青少年期间是比较多见，或者我们通俗的说叫心理逆反期。
第二点就算他现在是抑郁症如果它是轻度的青少年，根据现在的专家共识，全球的观点认为主要是做心理治疗。如果是治疗有效，我们就尽量不要用药物来干扰他。
第三点，如果他的病，他的抑郁症是中度或者重度的抑郁症，是一定要药物治疗的，这是目前对学术界的观点都是这么认为的。
那么这个说到第4点，吃药到底要吃什么药，到底有没有毒？对儿童青少年是个什么现状？那么我们可以看到现在的药物，我相信其他科的药物也有这种情况，除非专门用于小外科疾病的药，只要是用于成年人的药物，相信其他科跟精神科是一样的。
很多药他都没有儿童青少年的研究数据，因为任何一个药它要用于人类，他首先都要做临床研究，做临床研究的阶段是不能够把18岁以下的人拉来做研究的，这是管理学的问题。
我们都在哈佛学伦理学，伦理学的问题它就不能可以，所以它的说明书上就没有儿童青少年的适应症，这就是一个问题，所有的药这些东西都不能用，实际上就是说实际上这些药物能够用于成人，除非非常特殊的情况，基本上都是可以用于儿童青少年的，但是由于他没有临床研究的证据，所以大多数都暂时不能用。
能够用的有临床证据的抗抑郁药大概有几个。有那么比如说第一个舍曲林，他是有证据发现的，可以用于6岁以上的儿童的强迫症，是安全的，那么你能够用于6岁以上的强迫症，那也就可以用6岁以上的抑郁症了，对不对？
所以我们中国的抑郁障碍治疗指南里面就提到了，舍曲林可以用6岁以上的儿童，那么还有你像氟西汀，氟西汀在美国它根据上市以后的证据，他发现对于儿童心脏也是安全的，那么所以氟西汀也可以用于儿童青少年，
但是我们中国没有把这一条写入我们的说明书里面，那么能不能用呢？我们就需要跟病人一起讨论了，跟他的家属就是我们中国虽然没有适应症，但是国外是可以用，而且有很多临床研究证据发现是安全的，当然还有一些其他的也可以稍微年龄稍微低一点，说明书上没有写可以用的话，
那么实际上我们用的过程中间，第一我们要有临床证据，第二要有临床经验。第三要和家属我们交代清楚，就说这个药说明书上没有写，因为他没有上市前没有做临床研究。那么现在后来在临床上应用的过程中间，收了很多临床资料，发现它是相对是有效的，相对是比较安全的。
你看愿意用你愿意用就用。所以我们首先还是用那种写明可以用的，还不行我们再换这种没有适应症的，但是总体上我个人经验是完全个人经验，我觉得大多数抗抑郁药能够用于成年人的也都可以用的。
精神药物，尤其是抗抑郁，它不是毒品，很多老百姓喜欢说，包括我们的中医老先生，中医方面最喜欢说西药有毒，中药就没有毒吗？你像马钱子，然后我就记得一个中药，马钱子就是有毒的，那古代就皇帝要大臣死，就用马钱子里面的一个成分让他喝的让他死，那都是有毒的。
就是说但是新药实际上它有一个优点，他是因为人工设计的，所以它既知道它有什么正作用，也知道它有什么副作用，因为它知道它化学结构清清楚楚，所以总体上这个药一定是不会对人有毒害作用的，虽然它有一些不良反应，我有的时候喜欢跟病人举例子，我说你吃饭有没有副作用，有些病人他很能领悟，那是我知道你的意思了。
他说吃饭吃多了不行了，我血糖会升高会发胖的，我知道你为什么还吃饭，但是我不吃饭就要死，我们医生用药一定是利弊权衡利大于弊，而且 弊是不会让你带来毒害的，我们就给你用这种方法。
青少年和孕妇用药，在我们临床上真的有很多的考量
青少年他情况更复杂，他是一个青春期的发展性的问题，还是一个疾病的问题，所以讲到又回到我们刚才讲的一个团队的，我们咨询师心理治疗师跟精神科专家共同会诊，共同的去进行一些判断信息的交流，那么给到一个临床的正确的治疗方案是非常这样有效。
关于一个抗抑郁药药引起的双相、转躁的问题
我觉得首先有些抗抑郁药比较容易诱发它转躁。比如说老一代的抗疫药，像三环类的药它比较容易转躁，也就是说转躁的比例要高一点，但是不是说每一个双相的病人吃了抗抑郁药就转躁了，不是这样的。它只是有一定的比例稍微高一点。所以目前我们要用于双相抑郁的病人，如果要用抗抑郁的话，肯定是不用三环的药。
那么另外还有一种情况，实际上它这个疾病它自身它有转躁，因为实际上从抑郁转为躁狂，它的比例大概是8%，这过程中间它会自动转，有的时候不一定是药物引起的。
但是有一个基本原则，如果一个双相抑郁的病人，如果要用抗抑郁药，首先是要用情绪稳定剂，这是毫无疑问的。
情绪稳定剂是一个双相病人，一定要用的。包括非典型精神病药，作为情绪稳定剂来用，而且一般都是联合治疗。
在这个基础上，他的情绪能够稳定的基础上，如果它是双相抑郁为主，也可以加一些抗抑郁药。
但是加抗抑郁药我们特别要注意的是有几个基本原则，第一个他如果现在是躁狂期，他肯定不能加抗抑郁药对吧？如果是混合发作期，快速循环期，肯定不能用抗抑郁药。还有一点，如果这个人他原来一用了抗抑郁药他就转躁，这样的人也以后就不能用抗议药，你只能调情绪稳定剂。
用抗抑郁药是可以的，但是用抗抑郁药来比治疗抑郁症的病人，他用抗抑郁药不一样，双相抑郁的病人用抗抑郁药要慢慢的调，慢慢的加量或者慢慢的减量要慢，要卖剂量要小，慢慢的调，而不是一下调很大，它就容易出现波动，这个就要注意的。
那么在现有的抗抑郁药里面用来治疗双相抑郁，我们优先都是考虑选择ssi的药这个人太专业了，一般的老百姓搞不懂，其中一类抗抑郁药，这类抗抑郁药在现有的证据来看，它是最不容易转躁的。当然还有一个就是我们叫安非他酮，它也是一个抗抑郁，那么他转燥的比例现在报道来看也比较低，所以我们优先选择这些。
注：
口述整理，未经作者校对
- The End -
心育路上 你我同行