子母两富金水生,补母止嗽久咳痊——陈士铎久咳辨治思想浅探

陈士铎,清代著名医家,著有《辨证录》一书,其中咳嗽门共八则,对咳嗽的辨证论治有着独特的经验,为临床治疗久咳提供了重要的思路。对于久咳之病因病机陈士铎指出“痰之标在肺,其本在肾”“脾胃虚寒不能生肺,使邪留连于中脘而作嗽”,治法治则上提出注重肺肾同调,强调五行生克乘侮,提倡固护脾胃,兼补心包、命门之火。笔者在临床上运用疗效显著,兹将其思想归纳总结如下。

久咳病因病机阐释

脾胃虚寒,痰气交阻,肺金难生

对于久咳用补肾滋阴不效,强食而完谷不化,咳吐痰涎不止的患者,陈氏认为此乃脾胃虚寒不能生肺,使邪留连于中脘而作嗽也。肺金之母,脾胃二经之土也,土可生金,故土气旺则金气自旺,土气衰败则金气亦衰,法当补母以益金。关于脾胃与肺的关系主要表现为两个方面:一方面肺与脾胃由宗气相沟通,宗气的生成有两个来源,一是脾胃运化的水谷之精所化生的水谷之气,一是肺从自然界中吸入的清气,二者相结合生成宗气。因此,脾的运化转输功能和肺主气、司呼吸的功能是否正常,对宗气的生成和盛衰有着直接的关系,而宗气又具有行呼吸的作用,可推动肺的呼吸运动。正如《灵枢·邪客》云:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸。”可见脾胃虚寒,则水谷精微不化,宗气生化无源,行呼吸功能减弱,脾胃运化失司,痰从中生,阻塞气道,脾升清无道,肺气宣降失调,发为喘咳;另一方面,从生理角度上肺与脾胃通过经络相互联系,正如《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺……”“脾足太阴之脉,……上膈,挟咽,连舌本,散舌下”,手太阴肺经起于中焦,脾胃虚寒,则寒邪水饮循经上达于肺,肺失宣降,发为咳,脾中之清阳不升,则肺经之气失养。

肾气亏虚,痰饮上泛,心火克金

“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的观点被历代医家奉为圭臬,而陈氏则认为“痰之标在肺,其本在肾”。其提出人生饮食原宜化精而不化痰,如若肾气虚损,则胃中饮食所化之津液欲入肾而肾不受,则上泛为痰矣。盖因胃中所化之津液无多,不足以济肺之干枯,而心火又转来相夺,则津液不能滋肺,反化为痰涎而外越矣。正如《素问·水热穴论篇》:“肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”人之水液代谢依赖于胃之受纳,脾之转输,肺之宣降,肾之蒸腾气化等,由多个脏腑共同参与。正如《素问·经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,即是对水液代谢过程的高度概括,这里描述的“饮入于胃”,包含了水液及水谷运化的整个过程。而肾脏在水液代谢过程中起了关键性作用,肾藏精,内寄元阴元阳,乃先天之本,人一切活动的原动力,无论是胃的游溢精气,脾脏的散布精微,还是肺的通调水道皆依赖肾的蒸腾气化作用。肾气亏虚,则脾不升清,胃不降浊,肺气失调,肾虚而不能上制心火,心火过亢又伤金气,煎灼津液,炼液为痰,发为咳喘。
陈氏久咳辨证论治

散邪润肺补脾胃,君相二火化中土

对于脾胃虚寒久咳不愈的病人,陈氏注重五行制化,注重固护脾胃,创立“补母止嗽汤”。金元四大家之一李东恒作为补土派的代表人物,对肺与脾胃的关系有深刻的认识,谓之“脾胃一虚,肺气先绝”。其认为脾土能生肺金,若脾气虚弱,则肺金失养,疾病自生。陈士铎同样强调脾胃二经之土,为肺金之母,土旺则金气自旺,土气衰败则金气亦衰,对于土气金气衰败的久咳病人,他特别指出不能只散肺中之邪,金为土之子,土气本虚,又泄其子,母必舍身救其子,则土气愈虚。而当需补其母,即脾胃。正如《石室秘录》所言:“治肺之法, 正治甚难, 当转治以脾, 脾气有养, 则土自生金, 咳嗽自已。”而在培土生金的基础之上,陈士铎则强调散肺中之邪兼润肺中之气,并且在补脾胃之土的基础上,补心包与命门之火。正如《外经微言》脾土篇云:“脾土之父母……相火之生,脾土甚切,而相火之中命门之火,尤为最亲。”胃土篇云:“胃,阳土也。阴土逢火则生,阳土必生于君火。君火者,心火也。”可见心包之火生胃土,命门之火生脾土,此乃陈氏补母止嗽之精髓。为此陈氏创立了补母止嗽汤:白术(五钱)、茯苓(五钱)、人参(一钱)、陈皮(三分)、甘草(一钱)、苏子(一钱)、半夏(一钱)、桔梗(二钱)、麦冬(五钱)、紫苑(一钱)、肉桂(五分)。该方白术、茯苓同为为君药,补脾胃之气,以安脾土;桔梗、苏子、紫菀相配散肺中之余邪;陈皮、半夏燥湿化中焦之痰;麦冬既可安肺气又可防化痰药之辛燥;而全方与其余培土生金方药不同之处在于肉桂,肉桂既可补心包之火,又可补命门之火,而心包命门二火可化生中土。
金水相生心火制,坎离相交肺金生
对于肾虚久咳的患者,陈氏善用子母两富汤(熟地2两、麦冬2两)治疗,其强调大补肾水,肾水足则上既可制心火,又可上济肺金不足。肺主皮毛卫外者也,肾主骨生髓者也,肺肾两脏一表一里,故外固则内坚。肾为水脏,元阴元阳内寄其中,二阴爻内藏一阳爻,一点真阳寄于两点真阴之中。陈氏指出肾虚之实质乃肾中精气不足,故肾虚久咳补肾之法,补肾中之精气也。而补肾中精气之药味,陈士铎则对熟地推崇倍加,正如其在《本草新编》中云:“真阴之气非此不生,虚火之焰非此不降。洵夺命之神品,延龄之妙味也。世人以其腻滞,弃而不用,亦未知其功效耳。”熟地,味甘,性温,沉也,阴中之阳。熟地与肾脏内阳外阴的特征尤为契合,尤擅入肝肾二经,生经血益骨髓。陈士铎强调熟地用量必须要大,阳主升,阴主降,补阳药多天气,故少用而升腾,滋阴药多地气,故多用而沉降。
此外,对于肺肾不足之久咳病人,陈氏指出不可单用熟地,需与麦冬、五味同用。麦冬,味甘,气微寒,为阳中微阴,肺为阳中之阴,二者气味尤为相合,陈士铎强调麦冬同样用量要大,肺气本虚,肝木必挟心火上犯,木火刑金,大剂量麦冬可安肺气,使肺气相交于肾,肺为“水之上源”,大剂量的麦冬如久旱之雨露,沛雨甘霖。而仅补肺又不可,若肾无所补,则取给于肺母,肺仍不安矣。此所以补肺母者,必须补肾子也。肺为肾之母,肺燥则肾亦燥,大量的熟地入肾中,使肾水汪洋,水为金之子,子富必上济于贫母,加麦冬以安肺母之气,子母同乐,金水相生,肺气得安,而肝火自可下降。另外,肾水充足可安心火,心火不亢则不克肺金。
陈士铎对于久咳患者的治疗不仅有着丰富的临床经验,而且有着较为系统的理论支持,从其遣方用药,可观其对前人思想的继承。在理论上,旁参诸家众说,上承《内经》《周易》,下采金元各家,继仲景之麦门冬汤,创立了散、润、补相结合独具特色的补母止嗽汤,继景岳之金水六君煎,创立了上可济肺金之燥,下可润肾水之涸的子母两富汤。其善于提出新的见解, 灵活运用各家方药。
陈士铎在先前培土生金理论的基础上,对于脾胃虚寒久咳患者的治疗重视散肺中之邪气,又注重安肺气,固护脾胃,又提出补心包命门之火可化生中土,注重五行制化。另外其对于咳嗽能否用熟地这一问题,有着独到的见解,对于肾虚久咳的患者,主张用大剂量的熟地以济肾水,肾气充足则水谷精微化精而不化痰,并加用大剂量的麦冬补肺气润肺燥,制心火,使金水相生,化生无穷。陈士铎对于咳嗽的论治可谓继前人之所学而不拘泥于前人,其思想对于提高临床诊疗水平具有重要意义。
后文附医案运用两则✧

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