超声应用之穿刺定位

Case 1

32岁头疼、发热的女性患者，病态肥胖，既往有腰背部手术史。

Q：如何进行腰椎穿刺？

超声指导腰穿的优势

对肥胖患者难以触诊和标记、腰椎退行性疾病、既往腰背部手术或其他脊柱疾病适宜应用超声指导腰穿。同时，超声已经被证实对所有患者有帮助。

超声指导腰穿的缺点

病态肥胖患者中可能仍旧很难定位；

需确保探头垂直于皮肤；

标记时必须稳定探头；

如果患者在标记后移动，可能存在错误指导。

超声是显示应急门的精确成像工具，硬脊膜在超声扫查时显示为高回声。

步骤：

1、设备准备

2、患者准备

体位：坐位或侧卧位；

当超声准备好，患者就不能再动。

3、准备超声探头

肥胖的患者可能需要使用凸阵探头；

找到髂棘连线

使用低凸探头(中心频率4MHz)以获取腰椎硬膜外间隙中线横断最佳切面。最好的断断切面是节突明显并对称显示在屏幕上。探头沿头尾方向滑动获得椎板间切面(在成像区域内不显示棘突)。然后倾斜探头，突出关节突结构，并适当旋转，使关节突在屏幕上对称显示。可能需要沿内外方向滑动，将关节突置于屏幕中央。如果探头旋转过度，则可能需要对患者重新定位。同样，腰椎屈曲可更好地显示腰椎间隙，提高显示清晰度。使用标记笔在皮肤表面画十字线标记椎间隙。

患者做体表标记的体位应与进行操作的体位一致,患者的体位变化会降低标记的准确性。探头向下移动到骶骨，沿中线旁纵断面扫查，从下向上计数标记的间隙来检查或验证定位的水平。如果该间隙被认为太高或太低，可以扫查相邻的间隙并标记。【1】

超声引导下胸腔穿刺术

（实时超声下穿刺可见大部分穿刺针及针尖显示(箭头所示)）

胸腔积液是急诊常见的临床情况，可以作为各类疾病的伴发状态，包括肿瘤性疾病、感染性疾病、炎症疾病和器官功能不全等。胸腔积液穿刺抽吸或置管引流可诊断和/或缓解患者的呼吸系统症状；也可进行胸腔冲洗、注射药物治疗等。
选择3.5~5.0 MHz腹部超声探头，全面检查胸腔积液情况及分布，穿刺应选无回声区较深，并远离心肺等重要器官的部位，针头在超声屏幕上显示为无回声区中的强回声点。【2】

超声引导下腹腔穿刺术

（腹水中漂浮的肠袢(左上)，箭头所示；穿刺针尖(右上)；置入导丝(左下)；置入导管(右下)）

大量腹水引起腹部不适，如伴发腹水感染或影响呼吸或静脉回流，则危及生命。床旁超声指导穿刺抽液，可减少医源性损伤。
超声探头多选择腹部探头。超声定位并标记腹腔穿刺点，一般选择“反麦氏点”或腹水最深处，且避开腹内脏器、如漂浮的肠管、膀胱、肝脾等。整个操作过程中都在超声引导下进行。针尖及导丝一旦进入无回声的液体区时就可表现为强回声影。【3】

【1】超声引导下区域疼痛阻滞图谱 Andrew T.Gray

【2】【3】床旁超声在急危重症临床应用的专家共识 中华急诊医学杂志

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