方剂学的两种极端

中国传统医学自春秋战国时代《黄帝内经》中留下十三方，到汉代的《五十二病方》，方剂学的发展已日渐成熟。至汉末张仲景著《伤寒杂病论》，其方剂学成就已十分成熟，被后世称做“千古方书之祖”。其后《肘后备急方》、《千金方》、《外台秘要》相继问世，至宋代官定《太平惠民和剂局方》出现，把传统医学的方剂学推上了一个高潮。

从《伤寒论》序中可知当时战乱，仲景家族大量患病死亡。仲景查阅了除《内经》《难经》外其它现在都已失传的著作，应该还有他长期临床实践的体会，著成《伤寒杂病论》流传。其它《肘后》《千金》《外台》都是个人在和平年代的学术著作，存在个人和历史的局限。里面处方的安全性及有效性的检验论证工作恐怕是个人无法完成的。由于时代的局限性，他们也没有收集大量资料来证明其方剂安全性有效性的意识和能力。这些著作恐怕只是作了资料采集工作而没有完成实践检验。

至宋代，可能因为长期的和平与社会经济空前绝后地繁荣，使朝廷也空前绝后地开展了公共卫生工作。太医院整理重版了《伤寒杂病论》，同时官定成药《太平惠民和剂局方》出现，药房按《局方》所定药味及剂量研粗末制作，买家来买粗末成药回去用布包煎。西门大官人家按民间郎中的处方抓药所以叫“生药铺子”。这种官定成方的出现使传统医学进入了一个“据证检方，即方用药，不必求医”的极端。比如《水浒》宋江病酒吐泻，央人去抓一副“六合汤”回来。作者是明代人故事是宋朝事，应该是那时的真实民间写照。

文人也参与其中把这种极端推向高潮。没有临床实践的苏东坡、沈括所收集的处方被后世合编为《苏沈良方》。有临床实践的许叔微著《普济本事方》，收集资料的同时附有一些临床案例。这种后世医案专著雏形的著述方式似乎更可取些。

至明代《普济方》收录六万多首方剂，对明代前的方剂学作了全面的总结，卷帙浩繁叹为观止。

那时的“据证检方，即方用药，不必求医”的思想形成了社会风气，方剂由职业医生手里经知识分子传播到民间百姓口耳。这种风气一直流传到今天，很多民间“土医”以善治某病著称。他们缺乏基本的医学常识，对症候没有诊断和鉴别诊断能力。患者通过正规途径诊断是某病，他便知道该用某药某方。但对本病的病理生理发生发展预后转归没有认识，也就无法回答患者的追问。因不懂辨证论治，这样用方有效有不效。他把效的当作个人经验保存，洋洋自得。却不去也没有能力去探讨不效的是什么原因。

受过正规教育的医生有些人认为经方的配伍是经典，增减一味药，哪怕是增减剂量都不是原来的方，而变成了治疗另一种疾病的方。比如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，后两方只改变了剂量就不再治太阳中风。某经方家撰文说，初行医时遇到脉结代、心动悸的炙甘草汤证，用炙甘草汤据具体情况加减，效果不佳。后来再遇到直接原方不加减，剂量也遵原方比例，效果很好。深感“经方以不加减为贵”，从此说者甚众。

在金元时期，少数民族执政。金代科举制度变化频繁，元代科举兴废交替。促使大量知识分子放弃功名投身医学，形成了医学史上大放异彩的金元医学。金元医家在前人的基础上作专门医学课题研究，各有特色，并对方剂学的发展作出了贡献。以“易水学派”为例，张洁古、李东垣都创立了自己的的名方。如天麻半夏汤、当归拈痛汤、补中益气汤、清暑益气汤等应用至今的方剂。今天的临床学者体会，用玉屏风散做汤治疗汗症，只有短期疗效而后复发。再读原著发现原方是以煮散的形式长期服用，按法实施取得满意疗效。得出结论，东垣方是有实践基础的。金元诸家及明朝景岳等自创方剂，经过他们当时临床实践，又经过数百年临床检验流传至今，符合循证医学研究原则。

至清代，古方从《伤寒》到明诸家，已无所不包。这时的医家再次回归《内经》，以基础医学气味组方形式，结合几千年来的方剂学宝库，联系临床实践，为患者提供医疗服务。符合循证医学，以古典医籍为临床数据，结合患者意愿及医生经验，拿出最佳处方。如叶天士以《内经》气味组方原则拆合经方，临床以六味为基本格式，以《内经》所诉组方气味，将经方重组。这种方式似乎也是吴中地区的医界学术潮流，以至后来江浙皖三省，自认叶派的医家都追求这样组方。

因为这样组方会把古方弄得面目全非但不离大法，所以有很多人都以为这是在根据临床具体情况来自我组方，幻想临床可以“无方胜有方”。叶天士在没读到《外台》前见到徐灵胎的方子，对门人说：“吴江秀才徐某用药甚杂，皆因无师传授之故”。后来读了《外台》感叹道：“徐生用方皆出于此，可见学问未可轻量”。可见叶天士是追求方出有本的。须知临床应用古方并不是古人有多伟大，他们的组方能力强过我们。而是古方应用至今，通过临证检验已淘汰了理想化的概念。剩下可以应用的是通过理论论证和实践检验，已完成认识—实践—再认识飞跃的方剂。这些方剂也并非终极真理，它们还在通过临床检验不断修正。

比如越鞠丸，有临床大家曾认为临床“焉有六郁齐聚者？” 后来有人探讨认为六郁互为因果，有一则有六，并且较常见。有人通过临床实践将其改良，以黄连代替栀子增苦增寒，以二陈代替苍术更利于化痰利湿，加山楂以消食。这才是临床组方的根本原则。

综上所述，方剂学发展有两种历史脉络。一种是囿于成方谨守古法，认为只要认清症候之机，予古人成方便可。一种认为严守《经》法，活用成方，灵活拆合才对。两种路线都有大师级的医家出现，故而并没有孰是孰非。但两种路线都会出现极端，比如“据证检方，即方用药，不必求医”，“无方胜有方”两种路线显然都是走上了极端的形而上学方法论和空中楼阁。

今天《方剂学》教材按临床应用分类，选录古人制定，经历历代医家临床检验，充分论证了它们的有效性和安全性的具代表性方剂，加上据临床具体情况加减的方法。并由名家编辑，符合教学之需。