小小血常规，你真的做好了吗？
作者：果子哥
做检验，三大常规，是最基本内容。也是各个实验室的基本检查项目。
作为检验同仁，大家可以自信的说，没问题啊，都会做，每天都在做。
更有意思的是，曾经有个三甲医院院长，在大会上大放阙词，检验么，找几个民工，训练一周，都会做啊。
同行无不唏嘘，惊叹，原来我等检验，已落魄到这般境况。
检验是真的这么好做？
笔者工作这些年来，也在不断思考，检验的价值在哪里？我们该如何做好检验。
这里就拿我们常做的血常规，与新入行的同学，还有未来可能要入行的同学，做一些交流，不敢奢望对已经工作多年的朋友有什么指导，因为大家都是老司机，比我更懂检验。
1我以为，做血常规，基本要义是实验要准确
这是基本要求，没有可以商量的余地。
就像当年朱镕基总理告诫审计行业的同志：不做假账。
看似很质朴，很简单的道理，实质也是基本原则。我们做血常规，不能只会一个简单入库，吸样，审核，发放。
你怎么知道你做的是靠谱？可靠？
每天的质控，是我们做试验准确性的保障。不要侥幸昨天质控很好，今天就不需要做了。
可以毫不夸张的说，不做质控，结果任性的释放出去，就是耍流氓。
这话，没错，不做质控，的确是盲人摸象，抓瞎啊，你无从知道你的结果是否受控，无从知道你的结果是否可靠，这也是对患者的极大不负责任。
如果非要将血常规报告比作商品的话，那不做质控的结果，可能就是在生产伪劣产品。
更关键的是可能损害患者利益，增加患者就医成本。
2维护保养仪器
绝大部分医院，血常规样本量是较其它项目多的。
仪器设备的性能，不同厂家，故障率也不同。
做好日常维护，是检验结果准确性的保证。
笔者记得有一次，吸样针因为远远超过了使用寿命。为了节约成本，无奈续命，结果最后几天的结果血红蛋白普遍偏低。
如果人人都埋头做试验，不注意维护仪器状态，很可能错误结果一直就这样继续发下去。
3检验的核心是与临床联系
有人说，我一个做检验的，干嘛还要和临床联系？各守自己的一亩三分地，完成本职工作就好了，我有必要吗？
有必要。
检验专业产出的是数据。血常规，那些看似简单试验，好像有点体力，都能做。
但，数据无情人有情。
机器冰冷，人有义。
我们说，一个小小试管，背后，都是期待康复的患者。
报告后面都是鲜活的生命，提到这个认知层面，我们有什么理由，不诚惶诚恐，如履薄冰，去做好这件事情呢？
笔者做血常规印象最为深刻的几件事，现在还记忆犹新。
有个老年肿瘤患者，他的血红蛋白，突然从前几天的贫血状态，跳到100多克。我观察了一下血常规管子外观，也没有什么特别。
按常规，很多人或许看也不看，再做一遍，如果还是这样，那干脆在报告那里备注，结果已复查，建议重抽再复查，就这样发出去了。
有人对比一下历史结果，或许会想着让病房护士重抽一管复查就是了，或许是护士抽错血了。
重抽，这个说起来虽然简单，但是操作起来有时很痛苦。
有些患者本身静脉血就不好抽，这无疑也会带给患者额外的痛苦。
另外，也会增加病房护士的负担。
我接触这个血常规后，我确定仪器没问题的时候，我是相信仪器结果？还是认为样本出了问题呢？
我在信息系统仔细查看患者最近两天的治疗措施，用药情况。
突然，我发现，他昨天有静脉输注脂肪乳的记录。
我以前在文献报道里，看到过，脂肪乳会影响血常规血红蛋白的测定，假性增高。血红蛋白的测定采用比色法，脂肪乳影响透光性啊。
查到这里，我对照了一下，MCV,MCH,MCHC,也对得上来这个。
跟临床医生沟通了一下，他表示是有过这个营养支持治疗。
我表示，这个会影响血红蛋白的测定，影响临床决策。
有些严重贫血患者，不能因为错误的血红蛋白结果，影响输血啊。
为什么要查询临床治疗措施？为什么要去沟通临床医生？
我们这样做，一个是为了占据主动，等到发出错误，或者有瑕疵的报告，临床找过来的时候，就显得被动。
有时，主动出击，人家临床医生还会觉得，我们比较负责，结果是放心的。
你看，简单一个电话，既避免了重抽血，免去了患者痛苦，又赢得了临床医生的信任。
让人信任，其实，只要简单的一个动作，一个好的习惯。
4关于血涂片复检
我们单位门诊，要求血常规半小时发出报告，这也是ISO15189的规定和要求。
血涂片按规定，要有一定比率的复片率，而且还规定了哪些情况下，一定要复片。我想，规则的初衷是为了最大程度在制度建设上给血常规质量上做好保障。
但是，一些血常规标本，真的是必须推片，镜下观察吗？
笔者经过几年的观察，其实，未必。
这里这样说，不是为了挑战制度规则。规则它依然在那里，但是，人，却是活的，可以活学活用，灵活运用，俗话说具体情况具体分析。
我记得，曾经有个患者，门诊化验血常规时候，她的血小板，只有十几。仔细观察了标本，未发现有凝集，镜下也没有聚集。
那么，我是找到患者，重新抽一管，复做？
我在窗口详细询问了患者本人。
患者强调，她这几十年，一直都是低的，未见皮肤出血点，也没有其它症状，她就是来看呼吸道疾病的。
那家族呢，也没有这个血小板少这个症状。
我就没有再要求她重新抽血复检，也没有再涂片。
这是已经明确的病例了，还有意义重抽复检吗？
还有，门诊也常会见到化疗患者，他们的外周血，有些也常见到少量幼稚细胞，那按照规则，每次都应该复片，镜检。
这个对做门诊血常规的同仁，提出了较高要求，因为要效率，还要保证质量，很有难度。
我在临床实践中，也跟临床医生有过交流，他们也表示，知道化疗药物用过几次，会有幼稚细胞释放到外周血这种情况。他们关心的是患者白细胞数量总体变化，而不是具体分类。
你看，按照规则，个个复检，明显违背了这类患者做血常规的初衷。
一个是徒劳增大了工作量；一个是做出来，对临床有没有具体价值呢？
已经在治疗的这类肿瘤患者，他们的血常规是否都有必要复片，值得思考。
5做出有利于患者的决策
患者在医疗知识方面，与临床或者检验医生存在信息不对称的情况。
很难在短期内扭转这样的局面。
有些决策，需要医方帮助患者做出有利于患者的决策。
我记的很清楚，临床血常规检验过程中，总是隔一段时间，总会发现那么一两例疑似白血病病例。
为什么说疑似？因为毕竟血常规是个筛查手段，需要有后面的确诊试验。
遇见这样的患者，他们通常也不是来看血液病的，也可能仅仅呼吸道感染才来的。遇见这种情况，我们通常细胞分类好了，就要联系临床医生，详细的沟通患者的情况，建议转专科医院，进行血液系统疾病确诊。
这样做，完全是出于为患者利益着想，毕竟有些类型白血病，早发现，早治疗，是可以达到临床治愈的。
我们的专业，细心，是可以做出有利于患者的康复的。
所以，我们也常感慨，小小血常规，还能发现大病情。一方面，为患者感到痛心，无限同情，另一方面，也为自己能早发现病情，为他们赢得时间，感到欣慰。
我想，这就是所谓医者的人文关怀吧，小小试管背后，都是有温度的工作。
总之，在临床实践过程中，有很多知识和技巧需要我们探索学习。临床检验工作，也绝不是个别人所想，随便拉个人来，就能做好了。
坚持一份初心，检验工作需要我们共同努力，才能做好。
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