肿瘤与否？一例 MDT 易误诊病例梳理

MDT 病例讨论专家团：

冯仕庭教授        放射诊断科副主任

彭振鹏教授        放射诊断科副主任医师

江利教授           放射诊断科副主任医师

韩安家教授        病理科主任

金华伟教授        神经外科副主任医师

陈红兵教授        神经内科副主任医师

杨智云教授        放射诊断科副主任

病例报告：林丽萍医师  放射诊断科

1. 病例介绍  

///  临床资料  ///

患者男性，66 岁。

主诉：反复头痛一月余，左下肢疼痛 8 天

现病史：患者一月前无明显诱因出现头痛，无头晕。8 天前出现左下肢疼痛，以钝痛为主，伴小腿肿胀。体检无明显神经系统定位体征。

既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病史。

辅助检查：

外院 MRI 示：右侧额叶占位性病变，考虑右侧额叶胶质瘤可能性大。

外院双下肢血管彩超示：左胫后、腓静脉栓塞。

主持人江利教授提问：如果该患者至神经外科首诊，一般需要做哪些检查？

金华伟教授：一般需要进行高清多序列增强磁共振检查，但该患者有双下肢静脉血栓病史，病灶不典型，再进行 PET/CT 检查。

实验室检查：

• 血常规：
  单核细胞%       0.54 ↑
  血红蛋白          123g/L
  C 反应蛋白        30.79mg/L ↑
  大便常规  血红蛋白（+）
• D-二聚体 D-Di  16.35 mg/L ↑
• 心梗组合：
  肌红蛋白          299.4 ng/mL ↑
  高敏肌钙蛋白     0.024 ng/mL ↑
• 出凝血常规：
  凝血酶原时间  10.5 秒 ↓
  部分凝血酶原时间 APTT 22.6 秒 ↓
  凝血酶原活动度 PT（%）120.5% ↑

/// 影像学检查 ///

PET/CT 检查-左：FDG 轻度摄取，SUVmax 约 4.0，稍低于同层对侧脑皮质摄取；

PET/CT 检查-右：¹⁸F-DOPA 明显放射性浓聚，考虑高级别胶质瘤；

PET/CT 检查-余所见部位 PET/CT 显像未见异常代谢病灶。

超声检查：双下肢内中膜增厚伴右侧股总动脉斑块；左胫后静脉、腓静脉血栓形成；小腿肌间静脉血栓形成。

颅脑 MR

波谱分析（左：病灶；右：病灶对侧）

2. 病例分析  

（建议在 wifi 环境下观看）

主持人江利教授提问：根据以上临床资料，患者初步诊断考虑什么？需要鉴别什么疾病？外科治疗方面有何建议？

金华伟教授：根据 MRS 和 PET/CT，水肿较明显，增强图像上可见多个位置强化，优先考虑高度恶性脑肿瘤，如胶质瘤、母细胞瘤，或是转移瘤；需要与脑瘤样脑梗塞、脑炎、脑脓肿、脱髓鞘病变等鉴别诊断。因患者处于高凝状态，血栓不影响手术，需要手术切除。

3. 病例讨论  

（建议在 wifi 环境下观看）

冰冻诊断：组织内片状坏死，周边瘤细胞散分布，倾向考虑高级别胶质瘤，但瘤细胞密度及异型性并非典型高级别胶质瘤形态。

石腊切片：脑组织内大片液化性坏死，周围血管增生，伴慢性炎症细胞浸润，符合脑梗死引起继发改变。

免疫组化：GFAP 胶质细胞（+）,CD68 灶性组织细胞（+），Ki-67＜1%（+）。

诊断：病变符合脑血栓引起的脑梗死改变，伴部分脑组织白质疏松。

主持人江利教授提问：为什么冰冻诊断和石蜡切片诊断迥异？

韩安家教授：在脑部送检病变中，胶质瘤较常见，血管丰富，胶质细胞增生，冰冻时细胞较肿胀，易怀疑胶质瘤，可以通过增生区域与肿瘤周围区域是否存在明显差异诊断。石蜡固定比较符合细胞原始形态，较为稀疏，血管增生均匀，周围背景充满炎症细胞，中间液化性坏死，诊断为脑梗死继发性改变。

主持人江利教授提问：回顾该病人影像学表现，是否可以解释患者的临床症状？怎样进行诊断和鉴别诊断？

杨智云教授：仔细分析发现很多征象不支持肿瘤：① T1WI 高信号，提示可能存在出血征象；② 横断面静脉窦易忽略，图中矢状窦信号较高，MRV 矢状窦前半段均无显影，增强时充盈缺损，提示静脉性梗死；③ 波谱分析 Cho/NAA 比值稍高，但总体比正常侧低，而且存在出血，基线非常不稳定，需要综合分析；④ 增强时发现丝瓜囊样强化，是静脉性梗死的表现，同时周围也发现脑回样强化。

典型高级别胶质瘤实性部分葡糖糖代谢高，此例 PET/CT 中葡糖糖代谢低下，也不支持高级别胶质瘤。患者周围有胶质增生、新生血管形成，可以表现为稍高 ¹⁸F-DOPA 代谢。¹⁸F-DOPA 显像没有绝对特异，都是相对性。代谢显像、功能成像都需结合形态学、临床，才能可靠反映真实情况。

主持人江利教授提问：从内科角度来讲，该患者 B 超及实验室检查的结果能给我们什么提示？

陈红兵教授：老年人下肢静脉血栓不能提示很多信息，但 D-二聚体明显增高，且上矢状窦前部明确血栓需要注意，增强 MRV 血栓无明显强化，可以考虑到静脉窦血栓引起的出血性梗死和水肿。如果进行 DWI、SWI 检查，可以鉴别血管源性水肿和细胞毒性水肿。另外导致脑实质出血性梗死和水肿不一定是静脉窦血栓本身导致，有可能是静脉窦血栓合并皮质静脉血栓。

4. 随访讨论  

8 个月后…

2019-11-04 因突发头晕、恶心、呕吐，外院 CT 提示右侧乙状窦高密度影

2019-11-05 出现右上肢乏力感，下肢仍有行走，症状渐渐加重，至右上肢不能上抬，右下肢乏力，不能行走

2019-11-06 出现意识障碍，四肢抽搐，送至我院急诊再次发作，随后意识模糊，言语不清，行急诊 CTA 检查

急诊 CTA 检查

（建议在 wifi 环境下观看）

主持人江利教授提问：双侧顶叶脑水肿，伴有局部脑出血，CTA 上矢状窦低密度，比较明确是静脉窦血栓。脑静脉系统闭塞一般有何原因？有什么临床表现，如何治疗，何时何种情况下可行何种静脉窦介入治疗？

陈红兵教授：CTA 动脉晚期和静脉早期图像中，上矢状窦中后部典型充盈缺损，平扫表现条索状高密度，右侧乙状窦和横窦高密度。静脉窦血栓的最常见表现：头痛、癫痫发作、感觉和运动功能障碍。此例表现高密度征，确诊急性静脉窦血栓，首选抗凝治疗，还可以进行外科治疗，如脑叶切除、去骨瓣、对症治疗等。若抗凝治疗或保守治疗效果不好时，特别是抗凝治疗情况下病情快速进展，可考虑血管内介入治疗。

手术 3 天后行 CTA 检查

从左至右依次为：11-6、11-8上午、11-8下午、12-13

术后复查 CT，经保守治疗后复查 CT 好转，予康复科对症治疗及康复训练

主持人江利教授提问：术后随访出血加重是否多见，可能原因是什么？您希望影像科医生在治疗后随访时关注哪些内容？

陈红兵教授：11 月 8 日上午是术前检查，11月8日下午是术后检查，使用了大量造影剂，不是出血/水肿加重，而是造影剂在病灶部位的渗出，不能过度解读。

杨智云教授总结：结合临床鉴别出血和造影剂渗出，新技术能谱 CT 平扫后虚拟平扫也能鉴别。此例病例容易误诊，急性梗死需注意：① CT 平扫注意静脉窦密度是否偏高或不均匀；② 磁共振 T2WI 和 FLAIR 大的静脉窦、动脉信号是流空的，如果静脉窦信号没有流空，或信号不均匀需警惕血栓；③ 大片水肿除了可能是肿瘤引起的，也可能是静脉回流引起的水肿；④ 在分析征象时，需结合临床；在功能成像时，梗死区域所有代谢减低；⑤  需要进行磁敏感加权成像检查（SWI），可见静脉扩张和周围散在、弥漫出血。

点击下图

查看“中山大学附属第一医院 MDT 专题”

文章内容仅供医疗专业人士阅读