早读｜化疗后血小板减少怎么升？这份攻略必须看！
骨髓抑制是化疗主要的毒性反应之一，主要表现为白细胞及血小板减少。对于白细胞减少，一般情况下，使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等可以快速得到改善。而针对血小板减少的治疗方法，其疗效不及前者。因此，肿瘤化疗相关性血小板减少症（chemotherapyinduced thrombocytopenia，CIT）已成为限制化疗剂量强度的重要原因之一，其发生率与肿瘤类型、治疗方案和化疗周期等有关。
CIT发病机制
01
化疗药物可对血小板生成的各个环节产生影响，包括抑制造血干细胞和巨核系祖细胞增殖，使巨核细胞产生减少，抑制巨核细胞生成和释放血小板的功能等，最终导致血小板减少。
02
化疗药物可导致药源性的免疫性血小板减少症。既往报道反复应用奥沙利铂可诱导并维持免疫 反应，从而导致免疫性血小板减少症 。患者血液中 可检测到血小板抗体，导致血小板破坏增多。临床表现为突发的、孤立的血小板下降，多于奥沙利铂累积剂量>850 mg/m2 后发生。
03
化疗药物导致肝窦损伤，肝窦内皮细胞受损并脱落，肝窦阻塞，进而引起门脉高压和脾机能亢进，血小板在脾内滞留和破坏增加，引起外周血血小板计数下降。此类情况多表现为血小板计数持续下降，患者可合并脾肿大和门脉高压等并发症 。
容易导致CIT的药物
①含吉西他滨、铂类、蒽环类及紫杉类的化疗方案。
②分子靶向药物，如阿帕替尼、伊马替尼、舒尼替尼、利妥昔单抗和西妥昔单抗等，即使不与化疗药物联用，也可导致一定程度的血小板减少，其处理原则与化疗药物所致的CIT不同。
CIT诊断
▶外周血血小板计数<100×10^9/L；
▶发病前有确切应用某种可能引起血小板减少的化疗药物，且停药后血小板 减少症状逐渐减轻或恢复正常；
▶排除了其他可导致血小板减少的原因，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、免疫性血小板减少性紫癜、肿瘤的骨髓 侵犯和脾机能亢进等；
▶排除使用可能引起血小板减少的非化疗药物，如磺胺类药物等；
▶排除由于乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）作为检测样本抗凝剂所致的假性血小板减少；
▶患者伴或不伴出血倾向，如皮肤瘀点、红斑或鼻衄，甚至内脏出血；
▶再次使用该化疗药后血小板减少症再现。
CIT的分级
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分级 |
血小板计数（×109 /L） |
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1级 |
<LLN-75 |
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2级 |
<75-50 |
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3级 |
<50-25 |
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4级 |
<25 |
注：LLN：正常值下限
CIT的治疗
01
输注血小板
治疗重度CIT的最快、最有效治疗方法。当血小板≤ 10×10^9/L时，需预防性输注血小板。对于某些有活动性出血的实体瘤，尤其是存在坏死性成分时，即使血小板计数超过 10×10^9/L，也可给予预防性血小板输注。
·用法用量：根据血小板降低程度输注单采血小板。
·注意事项：过多输血可产生血小板抗体而造成无效血小板输注或输注后免疫反应。需配合使用促血小板生长因子。
02
促血小板生长因子
①rhTPO
·用法用量：对于不符合血小板输注指征的CIT患者，应在血小板计数<75×10^9/L时应用300 U/kg/d，qd，连续用药。
·注意事项：需监测血常规（频次：biw，特殊患者为qod），当血小板≥100×10^9/L或血小板较用药前升高50×10^9/L时，应及时停药。
·常见的不良反应：
发热、寒战、全身不适、 乏力、膝关节痛、头痛、头晕、血压升高等。
②rhIL-11
对于不符合血小板输注指征的实体瘤CIT患者，应在血小板计数（25～75）×10^9/L时应用 rhIL-11。
·用法用量：25～ 50 μg/kg，ih，qd，至少连用7～10 d，至血小板计数≥100×10^9/L或至血小板较用药前升高50×10^9/L以上时停药。
·常见不良反应：
发热、水肿、心血管系统异常，如有心力衰竭、心律失常或者心悸、胸闷等。
CIT的预防
01
CIT一级预防的适用人群、时机及最佳给药方式尚未明确。
02
适合人群（符合以下条件二者之一，可采用二级预防）
1）上一个化疗周期发生过Ⅲ度及以上的血小板减少患者
2）上一个化疗周期发生Ⅱ度血小板减少但同时伴有以下一项出血高风险因素的患者，包括：
①既往有出血史，如消化道溃疡出血、脑出血等，现阶段有手术切口未愈，肿瘤性溃疡等
②化疗前血小板计数< 75×10^9/L
③接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷以及蒽环类等可能导致严重骨髓抑制的药物
④肿瘤细胞 浸润骨髓所造成的血小板减少
⑤ECOG PS 评分≥2 分
⑥既往接受过放疗，特别是长骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受过放疗
⑦合并使用其他可能导致血小 板减少的药物，如肝素、抗生素等
二级预防的方法
有出血高风险患者：
1）既往化疗后发生Ⅲ/Ⅳ级血小板减少、本周期化疗结束后有血小板下降趋势，存在出血高风险因素，推荐化疗后6～24 h开始预防性应用促血小板生成药物。
2）无出血高风险因素，推荐在PLT<75×10^9/L时开始使用促血小板生成药物，至PLT≥100×10^9/L时停药。
3）已知血小板最低值出现时间的患者：可在血小板最低值出现的前10～14 天皮下注射rhTPO，300 U/kg，qd/qod,连续7～10天。
4）对于接受吉西他滨联合铂类方案（GP 或 GC）且 在上1个疗程后出现≥Ⅲ度血小板下降者，可在本期化疗第2、4、6、9天皮下注射rhTPO，300 U/kg。
预防性应用rhIL-11能有效的缩短血小板减少的持续时间及恢复时间，降低其严重程度及血小板输注和出血的发生率。而在安全性上，rhTPO略胜一筹。
完
参考文献：
[1].中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识（2019版）[J].中国肿瘤临床.2019,46（18）：923-929.
[2]. 乌雅罕，李全福，等.药物预防化疗所致血小板减少症研究进展[J].现代肿瘤医学.2019,27（17）：3138-3143.
[3].卢晓南，伍庆华，等.化疗致血小板减少症治疗的研究进展[J].中国中医药现代远程教育.2017,15（18）：149-152.
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