《陈潮祖医案精解》——不寐（一）

方某，女，29岁，2003年8月4日初诊。

患者因失眠4年就诊，曾服用归脾汤、酸枣仁汤、天王补心丹等，均无明显改善。西医诊断为 “神经衰弱”，长期服用“安定”等药物以勉强维持每天入睡时间1小时左右。

刻诊: 面色灰黯，疲乏无力，夜间烦躁不安，甚则通宵难眠，胸闷口苦，小便黄少，大便干结，舌微红，苔薄黄腻而少津，脉弦滑无力。陈老曰：此心胆虚怯，昼夜不眠，百方无效，当用高枕无忧散加味，处方如下：

党参20g    麦冬15g    龙眼肉10g

陈皮10g    枳实  9g    法半夏12g

竹茹10g    茯苓15g    炒枣仁30g

川芎30g    生石膏10g

水煎服，每日1剂，连服4剂

8月8日复诊：患者十分高兴，诉已停用“安定”，夜间入睡时间逐渐从1小时增加到4小时左右，且胸闷口苦，小便黄少，大便干结等症状明显改善。陈老谓效不更方，再投前方续服4剂。

11月21日三诊，因外感咽痒咳嗽就诊，询问其睡眠状况，每天入睡时间基本稳定在7个小时左右。

【侍诊心得】

失眠，属于祖国医学之“不寐”、“不得眠”范畴，指睡眠质量差，其症状特点为入睡困难，睡眠不深，易惊醒，早醒，多梦，醒后疲乏，或缺乏清醒感，白天嗜睡，严重影响工作效率。近年来，随着社会竞争不断加剧，生活节奏加快，失眠的发病率呈上升趋势。

失眠的病因病机有虚实两种，虚者多由气血亏虚，阴精不足所致；实者多由痰热郁火内扰而成，临证表现复杂，纯虚纯实者少见。本案患者失眠长达4年之久，病程较长，面色灰黯，疲乏无力，舌苔少津，脉象无力，为气阴两虚之征；烦躁不安，胸闷口苦，小便黄少，大便干结，舌微红，苔薄黄腻等胆郁痰热之象。

本例系脾胃气虚，中焦运化乏力，水湿内停，郁而化热，热邪伤津所致。证属胆郁痰扰、气阴两虚，治疗当双管齐下，祛邪扶正兼顾。若一概用补益药，往往会因甘味滋腻之品，壅塞碍胃，阻滞气机，导致“胃不和”，而“胃不和”又为不寐之因，使病情反复；若一概用清热化痰之品，忽视正气亏虚之根本，收效甚微。本案选用高枕无忧散，既取其清化痰热之功，又用其益气养阴之效。

【按语】

(1) 高枕无忧散出自明·龚信著的《古今医鉴》，由温胆汤加人参（本案用党参代之)、麦冬、龙眼肉、酸枣仁、石膏组成，主治“心胆虚怯，昼夜不睡。”

(2) 陈老常谓温胆汤是治少阳气津不利所致失眠之良方，认为失眠的病因虽多，但其病理变化，总属阳不入阴，阴阳失交。在分析失眠的病理改变时，十分强调阴阳相交的道路是否通畅。他在《中医治法与方剂》一书中指出，凡少阳枢机不利，津气失调，气郁化热，津凝成痰，痰热阻滞少阳三焦，皆可用温胆汤治之。

本案患者有烦躁不安，胸闷口苦，小便黄少，大便干结，舌微红，苔薄黄腻少津等胆郁痰热证象，提示少阳枢机不利，阳入于阴的道路不通畅，故可用温胆汤为主治疗失眠。酸枣仁养血安神；人参益气而补五脏，安精神；龙眼肉补益心脾；麦冬养阴清心。本方之妙在于石膏，缓解失眠常伴见的烦躁不安。石膏为清热泻火之良品，临床医家大多虑其寒凉伤脾，慎之又慎。此例脉弦滑无力，用石膏的用意何在? 近代名医张锡纯在《医学衷中参西录·药物解篇》中指出：“石膏之性非大寒，乃微寒也”；“其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，即他脏腑有实热者用之亦效。”重用川芎疏肝行血，镇静安神。

综合全方，扶正祛邪兼顾，益气而不滞，养阴而不壅，祛痰化湿而不燥，清热除烦而无苦寒伤胃之弊，用之得当，每获佳效，谓其“高枕无忧”，实非过誉也。

(3) 服药后患者夜间入睡时间逐渐由1小时增至7个小时左右，提示疏通阳入于阴的道路为主，辅以益气、养阴、安神的治法是治疗胆郁痰扰、气阴两虚证失眠的关键。方中石膏，古人单用治疗痫证（《圣惠方》以石膏配粳米、葱白“治风邪癫痫”)，表明本品亦有调理中枢神经作用，镇静安神。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》