这些病！这些药！需要“首剂加倍”
作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 石浩强
合理用药的关键一环是药物的用法用量，通俗点说药物吃少了没有效果，吃多了反而会导致不良反应的发生和发展。有的时候，医生会嘱咐患者在首次用药时，剂量加倍，即药物剂量达到常规维持剂量的两倍。那么，为什么要首剂加倍呢？是不是只要生病了，所有药物都需要首剂加倍呢？如何看待药物的首剂加倍问题呢？
众所周知，药物需要在体内历经吸收、分布、代谢、排泄的过程，只有当药物达到稳态血药浓度后，才能充分地发挥药效，而这一时间段一般需要给予常规剂量约3～5次。
如果药物的半衰期较长，达到稳定血药浓度也就相应需要较长的时间，即药物的“不应期”较长，这种情况对于病情危重的患者来说是非常不利的，因而临床上会采取“首剂加倍”的给药方法，以求尽快达到稳定血药浓度、产生药效、进而控制急症，后续则再给予常规剂量以求维持药效。
事实上，大部分疾病并不需要药物首剂加倍，也并不是所有的药物都能首剂加倍。只有起病较急、病情较重时才能根据药物的特点决定是否首剂加倍。“首剂加倍”的代表性药物为抗微生物类药物、微生态制剂和止泻药等等。
抗微生物类药物在首剂加倍的情况下，可以迅速达到稳定血药浓度，及时控制感染，但也并不是所有的抗微生物类药物都能够首剂加倍。
常见首剂量加倍的口服抗微生物药物：
1、阿奇霉素
在对抗感染时，1500mg总剂量，5天疗程，可以首次给药500mg，第2天到第5天每次口服250mg。
2、米诺环素
成人第一次给药200mg，以后每12小时给药100mg或每6小时给药50mg。
3、替硝唑
在治疗厌氧菌感染时，第一天起始剂量2g，以后每天1次，每次1g。或每天2次，每次500mg。
4、氟康唑
在治疗隐球菌病时，第一天400mg，后续200mg～400mg每天1次；治疗侵袭性念珠菌病时，第一天800mg，后续400mg；治疗口咽、食道粘膜念珠菌病，第一天200～400mg，后续100mg～200mg每天1次。
5、伏立康唑
在第一个24小时内，体重高于40kg的患者，负荷剂量为每12小时给药一次每次400mg，24小时以后的维持剂量为200mg，每天2次；体重低于40kg的患者，负荷剂量为第一个24小时，每12小时给药200mg，24小时后给与维持剂量100mg，每12小时1次。
6、氯喹
在治疗疟疾时，口服首剂1000mg，后续每天750mg；治疗肠外阿米巴病时，前2天每日1000mg，后续改为500mg，每天1次。
静脉给药
除了口服给药外，静脉给药有时也需要给予一个负荷剂量。例如万古霉素用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致的严重感染时，首剂25～30mg/mg，维持剂量为15～20mg/kg。替加环素静脉滴注，推荐的给药方案为首剂100mg，随后每12小时50mg。
其他药物
除了抗微生物类药物，还有一些药物在首次给药时也可以加倍使用，以求较快地凸显药效。如地衣芽孢杆菌，其可用于细菌或真菌引起的急、慢性肠炎、腹泻，也可用于其它原因引起的胃肠道菌群失调的防治。又如蒙脱石可用于成人及儿童的急、慢性腹泻，在治疗急性腹泻时，首次服用剂量就可以加倍。
此外，还有抗血小板药物氯吡格雷在治疗急性冠脉综合征时，应以300mg的负荷剂量开始，然后以每日75mg每日1次连续服药。
需要强调的是，并非所有药物都能首剂量加倍，事实上大部分的疾病也并不需要“首剂加倍”。如果盲目地认为“首剂加倍”就能好得快，不论什么病、什么药都采用“首剂加倍”，那么就有可能出现药物中毒的严重问题，尤其是对于一些治疗窗口窄的药物，所谓“高警示药物”（之前叫做“高危药物”），例如华法林，地高辛等。
华法林过量服用可导致出血，而地高辛中毒则可引起恶心、呕吐、厌食、头痛等严重的不良反应。
还有些药物本来首次给药就可能会出现较为明显的不适感，例如特拉唑嗪首次给药时就可能会引起体位性低血压和晕厥的“首剂综合征”，如果剂量再加倍，那么毫无疑问会大大增加不良反应的发生风险。
综上所述，为了尽快地达到稳态血药浓度，进而控制病情，有些药物确实需要首剂加倍，但绝大部分药物在给药时，首剂加倍是没有必要的，而对于治疗窗口窄的药物则不能首剂加倍。此外，老年人、儿童、肝肾功能不全者，药物的代谢与成人不完全相同，给药剂量也存在个体差异，例如老年人一般给药剂量仅为成年人的3/4。因此，如果医嘱要求首次给药剂量加倍，那么请谨遵医嘱，但切不可盲目地擅自加倍服用药物，尤其是高警示药物，以免引发悲剧。
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