协和大咖谈 | 郁琦教授：2020年妇科内分泌领域最新进展
妇科内分泌贯彻女性一生，是女性身体功能的核心，女性的儿童期、青春期、育龄期、更年期、老年期等都与妇科内分泌有关，激素的变化会导致女性身体出现各种变化。走过2020年，迎来2021年，妇科内分泌领域出现什么变化和进展？中国妇产科网有幸邀请北京协和医院郁琦教授为大家谈谈妇科内分泌的那些事。
打破认知误区，推进围绝经期管理
为什么大众会开始关注围绝经期？郁琦教授介绍，首先是人类寿命因多种原因获得大幅度延长，如营养状况的改善、自然灾害的减少和医学长足的进步，如果人类平均寿命在四五十岁，围绝经期将不会成为困扰大众的问题。然而仅延长人类寿命，并非是最主要的目的，人类还需要获得良好的生活质量，这是大众思想变更的重要表现，也是临床工作者关注围绝经期长期管理的初衷。
围绝经的出现，是因为卵巢功能出现衰退，雌性激素的缺乏加上年龄增长共同造成的，患者会出现各种各样的更年期症状，如潮热出汗、失眠、乏力、睡不着觉，爱发脾气等等，紧接着患者会出现各种器官的萎缩，如肾脏、皮肤、内脏黏膜等的萎缩，各种癌症的发病率增加。患者65岁以后，还会出现各种代谢性疾病，如骨质疏松、糖代谢异常、脂代谢异常等疾病。如何解决这个问题？患者需要补充雌激素。这是一项临床已经应用六七十年的治疗方式，通过在医生指导下进行绝经激素治疗可以有效控制围绝经综合征，但很多人因不了解和认知误区而抗拒绝经激素治疗。
郁琦教授介绍，应用绝经激素治疗的历史是曲折的，人们主要担心的不是药物的有效性，而是安全性。通过绝经激素治疗，患者可明显缓解更年期症状，预防骨质疏松带来的骨折，改善血脂代谢、糖代谢等等，但总有人会担心雌激素治疗会增加子宫内膜癌的风险，或者导致乳腺的问题，甚至会因为发胖而拒绝治疗，这些担忧不断地“骚扰”绝经激素治疗的推进。对此，郁琦教授认为这些质疑并非毫无用处，它给治疗方法的发展带来了机遇，让临床重视药物带来的风险，想办法弥补。
根据目前的研究，临床上对孕激素作用的认知不断加深，已经充分认识到乳腺癌发生风险与孕激素相关，但因对子宫内膜安全性的担忧，孕激素是必须应用的，这时就需要权衡药物的使用，同时做到使用孕激素保护子宫内膜，且不影响乳腺。近年来，多项研究证实，通过使用天然孕激素或接近天然的孕激素，以及某些特殊类型孕激素，可以实现不增加，甚至在一定程度上减少乳腺癌的风险，因此关于乳腺问题的担忧得到了很好的解决。此外，进行绝经激素治疗时，还需要注意中老年妇女出现血栓形成的风险，针对血栓形成风险增加的中老年妇女，可采用经皮吸收的雌激素，以降低血栓形成风险。因此关于绝经激素治疗的担忧，大部分都是可以通过一些方法解决的，在适宜人群中开展，利大于弊。
同时，关于围绝经期领域，目前不断有新药研发出来，如针对下丘脑之上更深层次调通机制研究出的新药，这种药物可以通过调控下丘脑的体温中枢功能，有效缓解潮热、出汗等等更年期的症状。因此新药的研发，让一些有禁忌证、绝经早期，或者非常恐惧激素，不能使用绝经激素治疗的患者获得了一种新的治疗方案，这是转化医学大力发展和进步带来的益处。
最后郁琦教授感谢国家，从政策上关注更年期的问题，现在从国家卫健委开始开展妇科内分泌以及更年期特色专科门诊建设，各地方卫健委也不断支持该工作的开展，整个卫生行政体系都提高了对更年期问题的认识，高度重视围绝经期问题，让围绝经领域发展获得了更大的空间，因此郁琦教授预测在2021年，以及未来的几年里，围绝经领域将获得更大的发展。
新技术、新发展，妇科内分泌挑战多
妇科内分泌主要有四个领域，围绝经期管理、月经相关问题、异常子宫出血领域，以及发育问题，特别是性发育方面。以上领域的疾病都有一个特征，就是大部分疾病，或者几乎所有疾病都是不可治愈的。它们找不到确切的发病机制，无法明确具体病因，短时间内也难以明确，所以治愈的可能性几乎没有。但并不代表临床可以忽视这些疾病，而是需要充分认识疾病的可控性，通过安全的方法控制疾病的症状，如多囊卵巢综合征，高泌乳素血症等疾病，不要试图根治疾病，而是通过治疗让患者达到正常女性的水平，就达到治疗的目的了。什么是正常女性的样子？就是正常按月来月经、不胖不瘦、不频繁长痘、身上无多余毛发、可以正常生育、寿命不受疾病影响等，达到这些要求的女性和正常女性是没有区别的。关于妇科内分泌的疾病，临床医生需要从过去传统的疾病诊疗模式中走出来，不要认为可以将疾病彻底治愈，而是认识到提高患者生活质量的重要性，让患者症状得到有效控制。这是一种观念的改变，如果妇科内分泌医生都能做出这种改变，对患者是一种福音。
2020年，辅助生殖技术并没有革命性、颠覆性的进步，但逐步理清了各种技术应用的适应证与禁忌证，对技术进展进行了梳理，如种植前的遗传学诊断应针对何种类型患者等问题在2020年里逐步有了答案。根据目前的研究结果发现，对于不明原因的反复流产，包括一些高龄卵巢功能衰退的病人，用种植前的遗传学的诊断，对病人并无益处，甚至辅助生殖本身对高龄或卵巢功能衰退病人来讲，如果没有其他不孕因素，其实并无益处。因此，内分泌医生不可急于应用新技术，而需经循证医学前瞻性的研究证实后，确定对患者有益后才能使用。针对新技术的出现，需要加深对问题的认识，让新技术的应用有更多的管控措施。
性发育异常方面，过去一年里，人们对它有了更深入的，到达分子水平的研究。正在开发相应基因芯片诊断技术，可能会在2021年问世，让临床工作者在工作中遇到性发育异常患者后可以更方便、更精准的诊断。妇科内分泌在各个领域都是不断进展的，目前为止妇科内分泌还是有非常多未知的领域，因此其进展空间更大，速度更快。郁琦教授最后表示，希望在过去一年里充分进展的领域，能够在新的一年里给临床诊断和治疗带来切实的益处。
科学普及和科学技术，双翼齐飞获突破
妇科内分泌领域在新的一年里想要获得更深远的进步，除了重视技术进展、新药研发以外，郁琦教授表示还有一项重要工作，就是加强对医务工作者和大众的科普教育。在整体医疗领域中，内分泌领域在大众认知中是欠缺的，与外科、内科、妇产科等疾病可在器官和功能上有明显表现不同，而内分泌学科是以激素作为作用点的学科，看不见摸不着，其调控机制又异常复杂，想要将内分泌疾病与老百姓讲清楚是一个非常大的挑战。如果大众对内分泌领域加深一些理解，作为妇科内分泌医生，在诊疗过程中会更加得心应手。郁琦教授提到曾在电视台做过不孕不育、更年期、月经失调等相关问题的科普节目，播出后会发现全国范围内出现大批同类患者，为什么会出现这样的现象？是因为大众在过去不知道自己患有此类疾病，将自己的症状忽视，通过电视台或者其他的媒体途径，可以让老百姓知道自己的状况是可以通过就诊解决的问题，提高患者的认知，提升就诊效率，增加依从性，对患者治疗益处颇多。
除了提高科普工作，医学的进展还需要技术层面的重视，特别是辅助生殖领域，使用更简单的方法进行辅助生殖的观察也是发展的重中之重，如种植前的遗传学的检查，目前通过技术不断地研发，对于胚胎质量的评估，仍然仅能通过形态学去评估，在未来就需要不断地通过开发AI技术或分子标志物的技术等来突破技术上的“壁垒”。
妇科内分泌疾病种类繁多，每一种疾病出现每一种状态都需要有经验的医生群体制定规则，因此临床指南、专家共识等进行各领域宣讲的工作也是新一年的重点，郁琦教授最后表示，希望通过指南和共识的刊出，让广大基层医生在临床中遇到困惑的妇科内分泌疾病的情况下，有更得心应手的操作空间。希望在新的一年里妇科内分泌领域能获得更长足的进步。
郁琦 教授
医学博士，教授，主任医师，博士生导师。北京协和医院妇产科（学系）副主任，妇科内分泌与生殖中心主任。中华医学会妇产科学分会绝经学组组长，中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会主任委员，亚太绝经联盟主席，国际绝经学会《Climacteric》杂志副主编。
责任编辑：顾小叶