股骨头坏死与疼痛

目前，通过核磁共振MRI对骨坏死的筛查研究发现，骨坏死通常发生在疼痛出现之前，疼痛很少与疾病同时出现。一些前瞻性研究清楚的显示，骨坏死通常是以一种潜伏的方式在发展，疾病发生时病人通常是无症状的。疼痛感觉的发生在时间上早于股骨头塌陷。疼痛的特点主要取决于病灶的大小和位置，病灶越大、越靠外侧，出现疼痛的风险越高。

股骨头坏死可能的原因

（一）骨髓内压力升高及水肿

支持这种原因最为直接的例子是骨髓水肿综合征，该类患者具有明确而严重的腹股沟疼痛，经骨扫描可以发现股骨头摄取的增加，而MRI扫描可发现弥漫于股骨头的局部骨髓水肿。与骨髓水肿综合征病人的MRI表现不同，骨坏死表现为坏死区边缘的T2WI高信号带，而该高信号带可能是疼痛发生的潜在原因。但是骨坏死病人的主观疼痛感觉与结构上受累程度或阶段的相关性并不明确。

（二）软骨下骨折

软骨下骨折是指通过坏死的软骨下骨发生的骨折，通常出现在股骨头的外上部分。典型表现即为ARCOIII期患者平片上可见的新月征。此种原因将疼痛归因于这种微小骨折的发生。软骨下骨折还会造成由于软骨下骨对关节软骨的固定作用丧失而出现关节软骨不稳定，软骨下骨和关节软骨之间出现间隙，造成关节积液。

（三）退行性关节病

不稳定的关节软骨最终会在塌陷的软骨下骨边缘发生骨折，继而出现游离的软骨碎片，股骨头变扁，正常轮廓消失，开始从早期的退行性阶段进展到严重退行性阶段，轻微活动或休息时即可感觉疼痛。晚期骨坏死合并退行性关节病出现持续性严重疼痛的原因包括有：关节积液、滑膜炎、骨软骨碎片以及骨-骨磨损，类似于其他任何原因造成的终末期骨性关节炎。

疼痛不同阶段的疼痛原因

ARCO I期

绝大多数病人无症状，若有疼痛，很可能是由于继发于急性骨髓缺血后骨髓内含液量异常升高造成的骨内高压。在这一阶段，一些病人也会将轻微的疼痛感受为非常严重。

ARCO II期

此阶段，病人出现的局部钝痛可能与局灶性骨量流失、骨髓坏死及骨梗死有关。若伴有干骺端大块股梗死的多发性骨病的典型患者通常具有广泛的疼痛，定位模糊，且与活动的关联不大。这种疼痛表现很可能是由于大块骨梗死加剧了骨内压的升高和（或）骨髓水肿。此期不一定有软骨下骨骨折，但有一些病人可出现关节积液继而产生相关症状。

ARCO III期

软骨下骨塌陷、关节面变扁以及骨质压缩导致的骨内压力升高是关节出现运动后疼痛的主要原因。另外，关节结构不完整后出现的关节积液也是疼痛的重要原因。

ARCO IV期

关节表面的不规则形态始于关节软骨的破坏开裂，继而出现严重的退行性关节病的相应改变，以及更为严重的疼痛，即休息时和运动后都会出现疼痛。

总结

诊断为非创伤性骨坏死的病人通常初期是没有症状的，并且无症状阶段的时间长短不一。很多病人的疼痛随骨内压力的升高而出现。疾病出现疼痛的危险因素主要为病灶的范围，位于外侧的病灶是疼痛的危险因素。疼痛通常先于软骨下骨骨折出现，导致疼痛最可能的病理生理机制是骨内压力升高、关节积液或继发于关节面不平整的退行性关节炎。准确判断骨坏死疼痛的原因是有难度的，但其对于通过治疗改善患者生活质量的过程来说是必须的。