疼痛解剖学｜L4水平脊神经病变

诊断是一切治疗的基础，没有明确的诊断，治疗就无从谈起。可以说，体格检查是临床医生最重要的检查手段。疼痛医学的学科特点是和多个学科诊疗范围都有交叉，这就对疼痛医生提出了全方位的要求——只有更全面的知识储备才能减少误诊和漏诊。善于诊治疼痛性疾病的疼痛科医应该是具有多学科知识背景的，包括但不限于麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿科、康复科等，疼痛科医生必须要对患者病情有全面的了解，进行个体化的细致分析，才能制订出周密的治疗方案。并且疼痛科医生不仅仅只是会做治疗的医生，更应该强于诊断和鉴别诊断。尤其是对于疼痛科的住院医师以及疼痛医学专业的学生而言，夯实体格检查的基础，将有助于日后在疼痛医学领域的发展。

L4水平脊神经病变

腰段脊髓或腰神经根层面的病变常常有其相对固定的表现方式，如下肢的功能障碍、麻木及皮节分布区疼痛，因此，通过物理检查能够诊断特定神经层面的疾病。尽管并非一定准确，但是仔细检查患者的下肢，观察受累神经水平，还是有助于为患者设计一个更有针对性的诊疗方案。通过分析物理检查结果以及MRI得到的神经解剖信息，并结合肌电图得到的神经生理信息，医生能够更准确地诊断患者腰椎的病变节段。

临床通常是检查足大趾内侧皮肤的感觉来评估L4皮节。发生在这个解剖区域的感觉减退，通常是由脊髓近端及马尾病变导致的，如瘘管或脊髓肿瘤；也可能是由L4神经根末端损伤，如椎间盘压迫；还有可能是周围神经病变导致的，如腓深神经病变。基于这个原因，准确确定病变部位需要综合评估肌肉检查、深部腱反射、影像学以及肌电图检查结果。

L4肌节的评估是通过检查胫骨前肌完成的。多数患者的腔骨前肌主要由L4神经支配，一小部分由LS神经支配。大多数患者的足内翻是由胫骨前肌功能障碍引起的，主要由L4神经支配。进行肌肉检查时，患者取坐位，膝关节屈曲90°，患肢放松并悬吊在检查桌下，接下来向患者足部施加一个压力，并嘱其用力翻转患侧足以对抗阻力。如果医生无法抵抗患者的足部转动，或无法将患者的足部压至中立位上，那么患者的肌肉检查是正常的。

膝腱反射是由L4脊髓节段介导的。当检查膝腱反射时，患者取坐位，屈膝呈90°，患者的下肢放松并悬空，医生用叩诊锤敲击患者臂骨下肌腱的凹陷处，并评估其反应。反射减退或消失可能意味着L4节段的病变，而反射亢进则提示可能存在上位神经元病变，如脊髓病变。