收藏 | 桡骨粉碎性骨折手术步骤详解

据报道,桡骨远端骨折占所有前臂远端损伤的14%,占所有急诊科诊治骨折的17%。它们的发生可以是低能量的创伤,也可以是高能量的创伤并发症损害上肢。关节内的桡骨远端骨折非常难以处理,如果关节面没有解剖复位,容易出现功能障碍和远期的关节退变。
桡骨远端骨折的治疗方法多种多样,包括闭合复位加石膏外固定、内外局部骨折块的螺钉固定术和不同的钢板技术。然而,治疗的目的在于获得解剖复位和坚强内固定,这样才能促进早期关节活动度的训练和强化。有资料显示,超出2mm移位的关节面骨折容易诱发关节退行性变。
桡骨远端骨折常常是粉碎性骨折。在过去的一个世纪里,桡骨远端Colles骨折的主要治疗方法就是闭合复位加石膏外固定。然而,一定程度上的腕关节畸形和功能障碍是不可避免的。在过去,因为没有好的内置物进行骨折的固定,而今随着对锁定螺钉的逐步认识,这个问题已被解决。

今天,小编就与大家一起,通过以下内容学习锁定加压钢板内固定技术在桡骨远端骨折治疗中的具体应用。锁定的接骨板固定术有很多优点。锁定钢板作为一个独立的整体,固定角度的锁紧装置增加了骨折部位额外的刚性,因此可以防止早期的塌陷和畸形愈合,也不需要额外的骨移植。

临床分型

许多著者推荐桡骨远端外观方面的分类法,包括Frykman、Melone和AO分类法。Frykman分类法给出了精确的骨折线的定位,但是关于骨折的严重性和移位程度描述较少。
AO分类法是最详细和最全面的一种分类系统。
AO的A型骨折(关节外)通常指的是干骺端有损伤,但既不影响桡腕关节面也不影响桡尺关节面。
AO的B型骨折(部分的关节内)是由于撕脱和压缩损伤造成的,可以导致掌侧边和背侧边骨折、桡骨茎突的骨折或者内侧角骨折,或者中央关节面的Die Punch骨折。但残存的一部分关节面和干骺端的连续性仍存在,大大地增加了骨折的稳定性。
AO的C型骨折(复杂关节内)一般是高能量骨折,常常伴随有撕脱和压缩,关节面和干骺端完全分离,大多数情况下干骺端也是粉碎的,根据X线片,有大于直径50%的干骺端以及干骺端双侧皮质的粉碎,或者桡骨有大于2mm的短缩。
桡骨远端骨折通用的分类法在1990年被提出来。这个系统可以区分关节外的和关节内的骨折,以及稳定和不稳定的骨折,这种分类法是在治疗方案的基础上总结出来的(表1)。

表1 国际通用桡骨远端骨折分类

适应证与禁忌症

适应证

不稳定移位的关节外骨折;移位的关节内骨折;掌侧撕脱骨折。

禁忌症

所在医院没有麻醉条件者;活动性的感染者;有复杂的局部疼痛综合征者;严重的局部软组织损伤者。

手术方法与步骤

麻醉

普通的全身麻醉或者局部麻醉即可,比如臂丛阻滞麻醉。
所需体位的术中成像技术
病人仰卧位,上肢固定于90°,前臂掌心向上并放置在一个射线可透过的桌子上,一般要使用止血带。掌侧切口,一般采用Henry切口。切口一般位于桡侧腕屈肌和桡动脉之间,在切开时一般要用到一卷纱布(图1)。

图1 皮肤标记和切口

牵开桡侧腕屈肌,显露旋前方肌,沿着肌肉的桡侧边锐性切开剥离,显露桡骨骨折端(图2)。
图2 显露骨折
复位技术
首先牵引复位骨折,1.4mm克氏针从桡骨茎突钻入临时固定骨折(图3),通过背侧置入克氏针撬拨技术复位背侧塌陷骨块,X线透视检查骨折复位情况。

图3 术中透视复位克氏针临时固定

固定和放置钢板
2.4mm桡骨远端T形锁定钢板安放锁定套筒后,置入桡骨远端掌侧面,克氏针通过套筒将钢板临时固定在桡骨远端(图4A和B)。
图4 A和B桡骨远端放置2.4mm锁定钢板和用克氏针临时固定
在软骨下置入远端锁定螺钉能够获得更好的稳定性。X线透视检查钢板放置情况。
远端的锁定螺钉首先置入。接着用一枚普通的2.4mm皮质螺钉置入,将钢板贴向桡骨远端骨面。
由于有远端固定角度的锁定螺钉,钢板紧贴桡骨干能够增加桡骨远端关节面的倾斜度,所以要选用最靠近桡骨干的螺钉孔置入头侧锁定螺钉(图5)。

图5 最后复位和骨折的固定

关闭切口前,X线透视检查钢板及螺钉的位置。
缝合切口
仔细将旋前方肌跨过钢板缝合,止血,期间可选择放置引流。术后处理一般不需要外固定,如果肿胀明显,可行短臂石膏托固定一段时间。术后应立即进行有效的活动范围训练。待4~6周,骨折有早期骨痂形成时,开始进行力量训练。

并发症

并发症不常见,骨折不愈合或者延迟愈合非常少见。神经方面的并发症主要是由正中神经的牵拉或者置入桡骨茎突的克氏针损伤桡神经浅支所致。偶有术中切开时发生桡动脉损伤。
拇长伸肌腱断裂很少发生。与手术相关的主要是钻头在骨皮质上的钻孔,由于测量长度错误,螺钉穿透皮质靠近拇长伸肌腱背侧的间室。如果钢板放置的太靠远端,屈肌腱直接接触钢板,可导致不适,甚至发生屈肌腱鞘炎。
患者创伤后骨关节炎的发生与关节复位的好坏有很大关系。

预后

对于骨质疏松的患者,锁定钢板系统能够提供更完全可靠的固定。通常使用3.5mm和2.4mm锁定钢板系统。然而,3.5mm螺钉不适合有移位的关节内骨折。Baker等人的研究表明,关节面的不平整和创伤性关节炎对应,同时,对线不良可导致减弱握力、减少活动范围和造成关节不稳。Leung等人的研究表明,相对于外固定来说,良好的内固定能够维持桡骨长度和掌倾角。
使用2.4mm钢板更有利于固定复杂的关节内骨折。在骨质疏松症患者的使用更加证明了锁紧机制的有效性。在术后早期,患者已被允许做一些关节活动范围训练。这些训练能够促进软骨修复,避免关节僵硬。
Kwan等人报道,一组75例平均年龄51岁左右的患者使用2.4mm锁定钢板系统,最后的X线随访结果显示,平均有18°的桡骨远端尺侧倾斜,5°的掌倾角,1.3mm的桡骨短缩,没有关节不协调运动。其中29%的患者有1级的骨关节炎变化,6%有2级的变化。依据Green和O'Brien修订的腕关节评分,98%的患者功能恢复良好,依据Gartland和Werley腕关节评分,96%的患者功能良好。同时,DASH评分是11.6,提示患者有很高的满意度。

总结

在固定桡骨远端骨折方面,公认的重点是恢复解剖对应关系和关节面的一致性。关节不平整被证实和创伤性关节炎相关,同时,对线不良可导致减弱握力、减少活动范围和造成关节不稳。随着锁定钢板系统的出现,内固定治疗能够更好地提供解剖结构的恢复和良好功能的保存。2.4mm的钢板被设计用来治疗日益增加的骨质疏松患者的复杂骨折。钢板和头侧锁定螺钉比传统的3.5mm的钢板更小,可以分别固定骨折块。更小外形的允许钢板可更靠近远端放置,因此,软骨下可以获得更好的固定,对肌腱和软组织的激惹也更小。
来源:《关节内骨折治疗精要》
译者:禹宝庆 张殿英 苏佳灿
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