经方一百首 ∶100、温经汤

[组成用法]
       吴茱萸6~10g、当归10~12g、芍药10~12g、川芎6~10g、麦门冬15~20g、半夏10~15g、人参10~15g、阿胶10~15g、桂枝10~12g、丹皮10~12g、生姜6~10g、甘草3~6g。水煎二次,温服,每日二次。
       [方证]
       1.月经不调、血色暗淡或有血块。
       2.自觉手足心热而又恶风、自汗,午后有发热感,或有头痛、恶心。
       3.腹壁薄而无力,小腹部拘急、疼痛或腹胀感。
       4.口唇干燥,舌质暗淡,脉涩。
       [现代应用]
       1.妇科疾病如功能性子宫出血、子宫发育不全、子宫内膜增殖、子宫内膜异位症,子宫肌瘤、痛经、闭经等以月经异常为特征的疾病多见本方证;更年期综合症、卵巢囊肿、不孕症、习惯性流产、附件炎、胎动不安、老年性阴道炎、外阴瘙痒症、输卵管不通等妇产科疾病也有陡用的机会。
       2.男科疾病如阳痿、精少不育症、睾丸冷痛、前列腺增生、副睾炎,精液不液化症也一样可以参考使用。
       3.其他疾病如疝气、血吸虫性肝病、湿疹、手掌角化症、冠心病、坐骨神经痛、类风湿性关节炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎等。
       [经验参考]
       温经汤是中医妇科的一张调经良方,后世多用于月经病。如《备急千金要方》载“治崩中下血,出血一斛,服之即断,或月经来过多,或过期不来”。《古方药囊》记载了温经汤的运用范围:妇人腹胀,手足发热,唇燥或裂者;或因下利数日不止者;或有月经不凋,或闭经,或月经量过多者;或因寒症久不妊娠者;寒症头痛,月经不调者.皆宜。因此,温经汤的“温”当理解为“和”,足—张温和经水的方子。大塚敬节治疗一35岁妇女,形瘦贫血。主诉鼻塞、头痛。曾流产一次,其后不孕。手掌干而粗糙,擦之沙沙作响,皮变厚而表皮剥落.其处有烦热。月经不调,无带下。大便一日两行,略有下利感,小便频。左腹直肌硬,且有压痛。口唇干。与温经汤,服用七日鼻塞有好转,手掌见润。冉服七日,鼻塞、头痛、手掌皲裂基本痊愈。经期嗜睡亦消失。据说体重增加2千克。希望有子,至得子而用药中止(《汉方诊疗三十年》)。矢数道明治一26岁女子。结婚二年未孕,据基础体温表判断为无排卵。患者每年仅行经3次,月经量极少。在1年半前开始发生双手指端粗糙,裂口而疼痛,常全身冷而手心、足心及口唇发烧。诊后给予温经汤,服药后首见指端粗糙好转,发烧感消失。继服5月后,指端之指纹完全恢复正常。1年后妊娠,产一健康女婴(《汉方辨证治疗学》)。王占玺治疗李某,女,51岁。患月经淋漓不断已有月余,少腹疼痛较重,漏下血块,并伴上腹痛,饮食不佳,腹胀满不适。切脉弦细,左关尺较弱,舌胖黯淡,苔薄白,上腹部有压痛,肝在剑突下三指,此患者素有肝郁脾虚疾患,血瘀气滞,血不循经,故致漏下不止。治疗应先救急,遂投温经汤加减:吴茱萸6g,丹皮12g,半夏10g,阿胶10g,麦冬10g,炮姜10g,太子参12g,当归10g,白芍10g,川芎6g,香附10g,小蓟30g,甘草6g。服药2剂后月经已净,腹胀痛亦减,纳增。又投以清肝健脾之剂而愈(《张仲景药法研究》)。从这些医案可以看出本方主治月经异常以及由此造成的不孕症,同时对于皮肤营养障碍所造成的粗糙状态也有改善作用。因此,除了用于妇科病外还可治疗湿疹、手掌角化症等皮肤病。
       本方是经方中的大方子,从方剂的组成来看,不难发现有桂枝汤、麦门冬汤、胶艾汤、桂枝茯苓丸、吴茱萸汤、炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤的痕迹。可以认为本方是山这些方剂相合并化裁而来.基于此,我们町以通过这些方剂的方证来加深对本方证的理解。比如,本方证的瘀血证可以看作桂枝茯苓丸证之轻者,故去桃仁;月水过多,此胶艾汤证也;“唇口干燥”乃麦门冬汤证也;“妇人少腹寒,久不受胎”此又是“内有久寒”的当归四逆加吴茱萸生姜汤证;并由此推测出其人当脉细欲绝,至少脉象不会很充实。从炙甘草汤证来理解,则其人当瘦弱可知;“病下利数十口不止”,有人认为应当是下血而不足下利。但若为下血,则方后所言“兼取崩中去血,或月水来过多”这句话岂不是多余之言?这也不符合仲景惜墨如金的写作风格。其实,下利不止也并不为错,吴茱萸汤即可治疗下利。以方测证,病人还可以出现一些或然证,如吴茱萸汤证的头痛,当归四逆汤证的冻疮等。现代药理研究表明:温经汤可作用于下丘脑,促进促性腺素释放激素的分泌,具有调节性激素、改善子宫及周围组织的生理效应、促进新陈代谢等药理作用。张绍舜以本方治疗子宫发育不良引起的不孕症(新中医,1988;12:33),也说明子宫是本方作用的重要靶器官。不过,再结合上述治验中对手指皮肤粗糙、皲裂的治疗效果来看,说明本方对末梢循环有改善作用,从而说明其血液调节作用是全身性的。对于妇科应当是通过促进全身血液循环来间接改善子宫新陈代谢的,激素调节的参与又使得血液循环对子宫具有选择性和趋向性。同样也可以改善肠道循环状态促进病灶的修复而治疗下利。本方的作用机理是多靶点的,不止作用于循环系统和内分泌系统,对于造血系统、凝血和抗凝系统的调节作用也是不容忽视的环节。
       使用本方要注意以下几个方面。一是把握体质。其人形瘦面色白,营养状况不佳,多见贫血貌,平素怕冷,大便溏,尿频而清长,皮肤粗糙或皲裂,或肌肤甲错,或面部黄褐斑,毛发易于脱落或无光泽,手足多凉,脉象细而无力,舌体多胖大,舌质嫩,边多有齿痕。二是本方证有手足烦热、口唇干燥、暮即发热等瘀血证,不可误认作热证。三是辨别腹证。本方腹证当有腹满,腹直肌紧张而腹壁按之软而无力的特点。似乎类似于桂枝汤证的“灯笼腹”。腹虽胀满却无包块可及,总体来看当属于虚弱性的腹证。四是灵活调整方中药物的剂量。血虚明显者,加大当归白芍阿胶的用量;瘀血甚者,加大川芎、丹皮用量;寒症明显者,加大吴茱萸桂枝生姜用量。刘渡舟根据临床经验,提出凡用温经汤,必须重用麦冬以滋肺胃之津液、又能通心肺而养营血,同时还能监制吴茱萸桂枝等温燥而避免耗阴,可以减少服药后引起的头晕、咽干、心烦等副作用(刘渡舟主编《经方临症指南》)。温经汤的加味药多为香附艾叶、熟地、桃仁等。五是本方应用范围广泛,但不是包治一切妇科病的通治方。其证以寒证和血瘀证为辨证要点,出现发热时要与丹栀逍遥散证相鉴别。后者的体质状态比较好,而且情志因素所占的成分比较大,其证下血多鲜红或紫红,质地多粘稠。膈下逐瘀汤证也可见到血瘀证表现,但其寒象则不及本方证。
       [原文点睛]
       问曰:妇人年五十所,病下利敷十日不止,暮即发热,少腹里急,肢满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。 当以温经汤主之。(《金匮要略》第;二十二篇第九条)
       吴莱萸三两、当归二两、芎劳二两、芍药二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、生姜二两、牡丹皮(去心)二两、甘草二两、半夏半升、麦门冬一升(去心)。上十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。 亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。
       [注论精选]
       程云来:妇人有瘀血,当用前证下瘀血汤,今妇人年五十,当天癸竭之时,又非下药所宜,故以温药治之,以血得温即行也。经寒者温以茱萸姜桂,血虚者益以芍药归芎,气虚者补以人参甘草,血枯者润以阿胶麦冬半夏用以止带下,牡丹用以逐坚癥。 十二味为养血温经之剂,则瘀血自行,而新血自生矣。故亦主不孕崩中,而凋月水(《金匮要略直解》)。
       吴谦等:妇人年已五十,冲任皆虚,天癸当竭,地道不通矣。今下血数十日不止,宿瘀下也。五心烦热,阴血虚也;唇口干燥,冲任血伤,不上荣也;少腹急满,胞中有寒,瘀不行也。此皆曾经半产崩中,新血难生,瘀血未尽,风寒客于胞中,为带下,为崩中,为经水愆期,为胞寒不孕。均用温经汤主之者,以此方生新去瘀,暖子宫补冲任也(《医宗金鉴》)。
       尤在泾:妇人年五十所,天癸已断而病下利,似非因经所致矣,不知少腹旧有积血,欲行而未得遽行,欲止而不能竟止,于是下利窘急,至数十日不止。暮即发热者,血结在阴,阳气至暮不得人于阴,而反浮于外也。少腹里急腹满者,血积不行,亦阴寒在下也。手掌烦热,病在阴,掌亦阴也。唇口干燥,血内瘀者不外荣也,此为瘀血作利,不必治利,但去其瘀而利自止。吴茱萸桂枝、丹皮人血散寒而行其瘀,芎、归、芍药、麦冬阿胶以生新血,人参甘草、姜、夏以正脾气,盖瘀久者荣必衰,下多者脾必伤也(《金匮要略心典》)。

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