【四逆散】4 胃脘痛

胃脘痛 黄某某，男，25岁，工人。1983年3月12日就诊。

病者胃脘部胀痛，多年不已。经检查诊断为慢性胃炎。

自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，

食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦，舌黄腻，脉弦实。

拟用四逆散合小陷胸汤主治。

处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川黄连10g，瓜蒌壳15g，法半夏10g，佛

手15g，炙甘草5g。服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌

仍黄腻，脉弦缓。嘱再进前方10剂，隔日1剂，以巩固疗效。1年后随访，病未复

发。

按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散

为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤，以清

热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行

气之功。如此施治，近期疗效满意。

【四逆散】方意新解

《伤寒论》：四逆散

处方甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡 芍药各等分

制法上四味，捣筛为细末。

药理作用对平滑肌和心血管系统的作用 《泸州医学院学报》1980（2）：9，四逆

散复方对巨噬细胞机能有较明显的促进作用（P<0.005），对兔肠管有明显抑制作

用和抗痉挛作用，可升高血压，使心肌收缩力加强，心搏加快。认为四逆散对上

述平滑肌及心血管系统的作用，与其中所含枳实有关。

功能主治疏肝和脾，解郁透热。治少阴病，阳郁于里，致患热厥；以及肝失条

达，气郁致厥，手足厥冷，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重，

脉弦细。

用法用量白饮和服3克，一日三次。

咳者，加五味子、干姜，并主下利；悸者，加桂枝；小便不利者，加茯苓；腹中

痛者，加附子；泄利下重者，加薤白。

备注本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以

使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而

不伤阴，为臣药；佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，

又能调和诸药为使。

摘录《伤寒论》

方意新解

四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。本方出自《伤寒论》少阴病篇，多

数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可

从。因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁

达外。所以，有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢

不温，这种说法与临床相符，有实际意义。

四逆散的功用，准确地说，应当是“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为

几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调

和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳

实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧

之症。

合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散

等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。

凡临床符合从肝论治的疾病，笔者习用四逆散化裁治疗，诸如颈颌下淋巴结核、

乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄

泻等常以四逆散为基本方加减求治。有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等

症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味(如郁

金、川芎、香附、桃仁、青皮之类)，既安全，又有效，无须动则以三棱、莪术、

血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，久服三棱、莪术以及虫

类药，对肝脏有一定的损害。故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。

方解：

四逆散具有疏肝解郁、调和气血、平肝益脾之功。运用该方法治疗中医属于肝脾

不调、肝气郁结所致的胃脘痛、少腹痛、胸痹、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎等具有

良好疗效。

四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成。主要作用是疏肝解

郁、调和气血、缓急止痛，平肝益脾。

四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导

致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有

本质区别。

正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵

阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，调畅气机为法。

方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血

柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之

弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之

功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，

调和诸药，益脾和中。

综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，

四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本

方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸

症。

讨论：四逆散为仲景主治传经热邪，阳气内郁，四肢厥逆之方。

主治：①阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。②肝脾气郁证。

本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。多年来我体会到：用四逆散加减治疗多种病

症，根据“异病同治”的原则，治疗因肝脾不调，肝气不舒，肝气郁结而引起的多种

疾病。

四逆散的功用：应为“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：

一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。

一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；

一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满

不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。

后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效

之方。四逆散临床应用时是针对“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”等

不同主症，分别加入相应药，从而组合形成:四逆散加干姜五味子方、四逆散加桂

枝方、四逆散加茯苓方、四逆散加附子方以及四逆散加薤白方等。这些四逆散加

味方皆系阴阳双补、调畅气机法的体现，深合“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，

或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治疗原则。

笔者认为，仲景在《伤寒论》318条中所示四逆散加味法，为临床辨治疑难杂症提

供了经验，拓展了思路，值得深入探讨。

四逆散方

甘草（炙，甘平）　枳实（破，水渍炙干，苦寒）　柴胡（苦寒）　芍药（酸微

寒）

右四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下痢。

悸者，加桂枝五分。

小便不利者，加茯苓五分。

腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。

泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤

中，煮取一升半，分温再服。

少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。

少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟

者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温

之，宜四逆汤。

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣；反少者，当温其上灸之。