莫西沙星单药治疗肺炎,行还是不行?

最近有同行提问:「莫西沙星单药治疗社区获得性肺炎(CAP)是否合理?」

先简单介绍一下莫西沙星(moxifloxacin)。莫西沙星属于第四代喹诺酮类,对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌有很好的活性,兼有抗厌氧菌活性,因抗菌谱广、口服吸收佳、总体耐受较好,临床上广受欢迎。

2017 版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》要求使用莫西沙星仅限于其他抗菌药无效的急性窦炎、下呼吸道感染、CAP及复杂性腹腔感染。

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备受业界关注的 2019 版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》于今年 8 月发布,要求使用莫西沙星注射剂需有明确药敏试验证据,使用限制更加严格

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本文拟结合文献,分别谈一谈在治疗 CAP 时莫西沙星好(Good)、不好(Bad)和丑陋(Ugly)的一面,使大家对这种临床常用药能够有更全面的认识。

THE GOOD

部分喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星)因对呼吸道常见病原体肺链、肺炎支原体、衣原体有良好活性,能够较好满足 CAP 抗感染治疗的需要,统称为呼吸喹诺酮类。

CAP 初始治疗通常为经验性,应覆盖最常见的病原体,而 CAP 最常见的病原菌是肺炎链球菌与肺炎支原体 (图 1)。

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国内外很多指南推荐β-内酰胺联合大环内酯类(主要是阿奇霉素)覆盖肺链与肺炎支原体。

美国霍普金斯院内抗生素指南 2015-2016:
● 住院非 ICU 患者:
(a)氨芐西林/舒巴坦 1.5 g IV Q6 H + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD;
(b)头孢曲松 1 g IV QD + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD;
(c)莫西沙星 400 mg IV/PO QD。
● ICU 患者:
(a)头孢曲松 1 g IV QD + 阿奇霉素 500 mg IV/PO QD;
(b)哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g IV Q6 H +阿奇霉素 500 mg IV QD;
(c)青霉素严重过敏:莫西沙星 400 mg IV/ QD + 氨曲南 2 g IV Q8 H。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 版):
 门诊轻症 CAP 患者尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,呼吸喹诺酮类可用于药物耐药率较高地区或药物过敏/不耐受的替代治疗(II B)。
 对于需要住院住院的 CAP 患者,推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类(II B)。但与联合用药相比,呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少,且不要皮试。

但目前国内阿奇霉素对肺炎支原体的耐药率非常高(图 2),肺炎支原体肺炎 2016 年中国指南已经首选四环素类与氟喹诺酮类,阿奇霉素列入次选方案。

查阅 CHINET 2018,与莫西沙星相比左氧氟沙星对肺链的耐药率则相对较高。铜绿假单胞菌 CAP 临床上较为少见,一般见于原有慢性结构性肺病患者,而且铜绿假单胞菌自然环境中无处不在,应尽量避免不必要的覆盖,以免增加选择性压力导致耐药。莫西沙星对铜绿效果较弱而无此顾虑,而左氧氟沙星属于抗铜绿假胞菌抗生素类,CAP 初始经验性抗感染应尽量减少使用。

莫西沙星为浓度依赖型抗生素,400 mg 每日一次,简单方便,患者依从性好片剂口服生物利用度达 95%,门诊轻症患者及临床改善后的非危重住院患者可选择口服,使用口服片剂完全可以替代静脉输液,这样即简单方便又节约费用与医疗资源。

根据抗菌谱,用了莫西沙星就没有必要联用β-内酰胺类。单药莫西沙星可以很好的覆盖肺链与肺炎支原体,高效、简便、依从性好,是 CAP 初始经验性抗感染治疗非常不错的选择,这就是莫西沙星『好的一面』。

THE BAD

喹诺酮类也属于抗结核药,目前归于二线抗结核药(WHO 分类属于第 3 组),主要用于复治及耐药结核病的治疗。若初始经验性抗感染使用喹诺酮,部分肺结核患者体温咳嗽症状也可一时好转从而延误诊断延误诊断不但延长病程、增加医疗费用、加重病情,还可能增加结核菌传播。

目前有观点认为没有排除结核的 CAP 需谨慎使用喹诺酮类,CAP 经验性使用喹诺酮可延误 TB 诊断并更高风险发展为耐喹诺酮结核菌。2011 年有系统回顾与 meta 分析发现 CAP 喹诺酮使用组平均延迟 TB 诊断 19.03 天,比非喹诺酮使用组诊断天数明显更长。喹诺酮组发展为喹诺酮耐药结核菌株的合并比值比(the pooled odds ratio)是 2.70。

我国属于结核高负担国家,对于怀疑或者不能排除肺结核的 CAP 患者,初始经验性抗感染治疗使用喹诺酮类可延误 TB 诊断,更高风险发展为喹诺酮耐药 TB,对于此类患者还是应尽量减少喹诺酮暴露,建议选用其它可替代抗菌素,如四环素类中的多西环素、米诺环素。

所以喹诺酮类应该有选择地使用,减少不必要的暴露,避免出现『坏的一面』。

THE UGLY

莫西沙星的副作用比较突出,说明书上有黑框警告 (black box warning):

翻译成中文就是:

警告:严重不良反应包括肌腱炎、肌腱断裂、外周神经病变、中枢神经系统反应与重症肌无力加重

氟喹诺酮类包括莫西沙星可伴有失能与潜在不可逆的严重不良反应,包括:

(a)肌腱炎、肌腱断裂

(b)外周神经病变

(c)中枢神经系统反应

如患者出现以上不良反应立即停用并避免再次使用。

氟喹诺酮类,包括莫西沙星可加重重症肌无力的症状。重症肌无力患者应避免使用莫西沙星。

因氟喹诺酮类包括莫西沙星存在严重不良反应,以下疾病仅在无其它选择时使用:

(a)急性细菌性鼻窦炎

(b)慢性支气管炎急性加重

近年主要修改内容

警告与预防措施,中枢神经系统反应(5.4 章节)2018 年 10 月

警告与预防措施,主动脉瘤撕裂(5.9 章节)2019 年 5 月

警告与预防措施,血糖紊乱(5.12 章节)2018 年 10 月

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喹诺酮类不良反应较多且较为严重,所以开具处方之前要充分评估,脑卒中、癫痫、重症肌无力、QT 延长等患者应避免使用。用药期间须严密观察,出现疑似不良反应则应及时停药,防止出现莫西沙星『丑陋的一面』。

小结

1. 选择性的 CAP 莫西沙星单药抗感染治疗是合理的,可以覆盖 CAP 最常见的致病菌;

2. 莫西沙星治疗 CAP 高效、简单方便、依从性好;

3. 喹诺酮类的严重不良反应值得重视,原有神经系统疾病、心脏病等患者应谨慎使用;

4. 滥用喹诺酮可延误肺结核诊断,增加进展为耐药结核的风险。

总之,任何一种治疗任何一种药物都是双刃剑,使用之前要充分评估获益与风险,权衡利弊。CAP 抗感染治疗的终极目标是安全有效地治愈 CAP,减少死亡率。CAP 初始经验性抗感染要符合「3D 原则」:合适的药物(Drug), 合适的剂量(Dosage)与合适的疗程(Duration)。

排版:飞腾 Rabbit

配图:作者提供

参考文献
1. The Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship. ProgramAntibiotic Guidelines 2015-2016:Treatment Recommendations For Adult Inpatients.
2. 瞿介明等. 中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南(2016 版). 中国结核和呼吸杂志 2016 年 4 月第 39 卷第 4 期.
3. Jain S, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):415-27.
4. Yin YD, et al. Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae prevalence and clinical aspects in adult patients with community-acquired pneumonia in China: a prospective multicenter surveillance study. J Thorac Dis. 2017 Oct; 9(10): 3774–3781.
5. Chen TC. Fluoroquinolones are associated with delayed treatment and resistance in tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2011 Mar;15(3):e211-6.
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