四逆散的临床运用体会|多则医案
一、刘继祖妙用四逆散《中国中医药杂志》
随师多年，刘师以《伤寒论》四逆散方治愈不少顽疾，如阳为阴郁在里不得宣达四末而致热厥以及对肝脾失调或气机阻滞的多种疾患，常可应手奏效，一方化生多变，堪称有益，有下述病例佐证验之。
1 解郁泄热
张××，女，42岁，2001年9月10日初诊。
又冷又热，气窜、呃逆、烦躁、脚灼热，上肢厥冷，口干苦而渴，舌红，脉弦。
用四逆散加味，处方：
柴胡、白芍、枳实、炙甘草各10g，
木香、菖蒲、郁金各10g、合欢皮12g、青蒿20g。
服用七剂，热退人安。
后加用补肾药物杜仲20g、补骨脂10g、台乌10g、内金10g，而精神渐起。
按：先生说：“患者口干苦而渴、烦躁、舌红、脉弦，此与阳虚之厥有别，系阳气内郁，不能荣达所致”。更引张锡纯所言：“《内经》谓肝主疏泄，肾主闭藏。
夫肝之疏泄，原以济肾之闭藏，故二便之通行，相火之萌动，皆与肝气有关”。
又曰“肝虚不能疏泄，相火即不能消遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝而作热作痛”。
肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，因不能敷布而烦躁。
本桉辨证为肝郁热厥。肝气郁滞，肝中所寄相火不能下达，所以四末凉，阳郁在内实不敷布而烦躁。由于阴阳格拒，又表现为内外格拒、上下格拒两证，故均可以四逆散疏通阴阳。
《内经》谓“升降出入，无回不有”，说明人体的气无处不到，但分化为阴阳、营卫、清浊之气，应各行其道，不能相悖。气的升降出入失常，只要辨明寒热两证，虽见症有表里、上下之分，均可异证同治。
2 疏肝和血
张××，女，34岁，2001年8月10日就诊。
患双下肢静脉炎1年，双下肢肿，月经期甚，经少，少腹胀痛，舌淡、脉弦。
以四逆散加味，处方：
柴胡、白芍、枳实、炙甘草各10g、
泽泻20g、牡蛎15g、香附10g、猪茯苓各15g。
七剂肿消，腹胀减，调治1月后失访。
按：先生说：“本案经少而少腹胀痛，为木不条达所致，水肿则次之，治病必求于本，非开泄肝胆之郁结则病不能除。故以四逆散疏理肝气，脾失承侮，生气自然，然脾有言主“信”，信而有约，脾健而信水适期而致。”又加牡蛎泽泻散，猪茯苓、香附协同理气行水，虽未遗活血之品，而充任得畅，且水肿亦消，一举两得之功。
3 疏肝和胃
李××，女，52岁，2001年8月20日就诊。
慢性胆囊炎五年，常感右胁下不适，胃中灼，饥不纳食，口苦，舌胖裂纹，挟有腻苔。求医遍访多家，向医均以胃阴虚有热加玄参、知母等清热养阴之品均无效。
刘师以四逆散加保和汤，
方中炒麦芽30g、炒山楂10g、莱菔子10g、神曲10g、
陈皮6g、茯苓10g、炙甘草6g、连翘20g、加半夏6g、
炒内金15g，7剂纳谷而舒。
按：师曰：“火郁宜散之，且正如《素问·五常政大论》说‘土疏泄，苍气达’。苍气者，木气也，达即通达，意谓土气(指六腑之气)而能疏通排泄无阻，必在于肝木之气的通达不息，如是则升降出入之机而各行其是。”
向因纳差，但家人劝其多食，以强体质故有积滞。前医因见舌裂而养阴，把积滞误为实火，故不效。
本案口苦、胁痛、胃灼，为肝气横逆以犯胃。
此方以四逆散疏肝理气，加保和汤以消胃中积滞。
胃气通畅，肝木调达。直捣病因，一蹴而成。
4 条达冲任
陈××，女，34岁，
月经少，经前胸肋胀痛，心烦热，口苦，面疹多，手脚凉，四肢厥冷，舌红，质暗，脉细弦。
方以四逆散 加内金15g、香附10g、元胡10g、党参15g、坤草15g、桃仁8g、菟丝子10g、丹皮10g、焦栀子10g。
7剂后诸症减轻，随症加减，调理一月后月经如期而至。
按：患者经少，心烦，口苦，经前胸胁痛胀，木不条达所致。
师曰：“肝胆气郁，久而化热，古人云‘气有余便是火’，四末厥冷为郁热在内不能宣散之故，又因厚味多食生热上循面疹。应宗‘火郁发之，木郁达之’之旨而用开郁疏肝之法。”
该方以四逆散疏肝理气，解郁泄热，加用内金消食积，丹栀清泄肝热，坤草、桃仁、元胡活血散瘀理气，全方共奏，经调疹消。
5 和解泻下
沈××，女，33岁，2001年11月17日就诊。
患慢性胆囊炎2年，食欲不佳，恶心厌油，胁肋胀痛牵连肩背，腹部胀满，胃脘感凉，口苦口干，大便秘结，登厕努责，舌红，脉细弦。
方以四逆散加台乌15g、公英30g、制木黄6g。7剂后症状大减，续服7剂后失访。
按：少阳循胁过肋，胁肋胀痛，恶心，为热郁少阳，腹胀便秘，为阳明腑实症，宜和解泻下并施。调胆气用四逆散，泻下用大黄。配公英，清热解毒。用台乌，行气散结止痛，引经直入腰背部，药后胸胁满除，便爽而下，日解有度，此谓“上焦得通，津液得下。”师遇胆囊炎常以四逆散加减而无不效验。
6 平肝健脾
丁××，女，43岁。2003年2月10日初诊。
因急性胰腺炎出院方一月，肝功、血淀粉酶仍高，子宫五年前行全切术，乳腺多处增生，两胁胀痛，纳呆，胃脘不适，肠鸣，舌红，脉弦。
方用四逆散加元胡15g、香附20g、川楝子15g、台乌10g、川朴10g、白叩仁10g。7剂后诸症减，但因食两粒花生米腹感不适。
又上方加太子参30g、黄芪30g、山楂10g、砂仁10g。后继调理一月诸症减，肝功、淀粉酶恢复正常，后失访。
按：肝疏泄失常，阳气郁而不达，克犯脾胃，脾土壅滞生化不及。
张锡纯曾有：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天饮食不能由胃下输”。治疗用四逆散疏肝理脾，冀其肝郁而伸，生阳外达，枢机转而气机升降复，脾胃不受其制，生化有权。
本案为肝气犯脾，方中柴胡、白芍同用平肝解郁敛阴止痛。白芍、枳实同用，据张隐庵说：“泻肝阳法，治胁下支满，牵引少腹。”枳实收缩内脏平滑肌，芍药弛缓内脏平滑肌，驰收协合，调节有用。另芍药配甘草名曰芍药甘草乃为近人缓解神经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛之案方。
7 疏肝宽胸
郁××，女，61岁，2003年2月24日初诊。
患者左胸部阵发性疼痛一周，时间十几分钟至几小时不等，含服硝酸甘油后无效，每日发作数次。既往慢性胆囊炎两年，常感右胁背部胀痛，近日因情志不畅诱发，食后中脘胀闷，
门诊查心电图示：S-T轻度异常改变，舌红苔薄黄，脉弦。
方用：四逆散加砂仁3g、广木香10g、台乌10g、丹参15g、远志10g、鸡内金10g、炒枣仁30g。7剂后诸症减，后复诊，再诊后失访。
按：足少阳胆经在外眦部支脉走行为：“从目外眦处分出，下走大迎，会合手少阴经到达目眶下，……然后向下进入胸中，通过横膈，络于肝、属于胆，沿胁肋出……。”经脉走行决定胆与胸有密切关系。
本例因情志不畅肝气横逆，肝胆相照，胆热内郁，母病及子，心脉受累，必发胸痛，故以四逆散疏肝宣散郁热，缓急止痛，加用丹参、远志、炒枣仁使心神安宁。
8 胆胃不和
杨××，女，60岁，2004年2月9日初诊。
症见右上腹不适，放射至肩背，胸闷，纳呆，口苦，欲呕，中医辨证属胆热扰胃，胃失和降。胆胃、膀胱、心诸病经身，遍服中药罔效。舌暗红，苔黄腻，右脉弦，左脉弱。
治拟疏泄胆火，和胃降腻。
方以：四逆散加苍术10g、川朴12g、陈皮6g、藿香15g、法半夏6g、砂仁10g、焦三仙各10g、炒鸡内金20g。7剂诸症渐平，续调理一月而愈。
按：《灵枢?本输篇》云：“胆者中精之府。”赵献可《医贯》曰：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全赖少阳相火之无形者。”张锡纯在《医学衷参西录》中也说：“为其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之饮食更赖其腐熟。”可知胆内藏“精汁”寄寓相火，作用于中土脾胃，能助消化。四逆散疏泄胆火，使壅滞之相火得以疏达以助脾土，更加健脾祛湿、和胃消食之品，致脾运胃和而中焦得舒。
9 解郁疏通
陈××，女，61岁，2003年10月27日就诊。
胆囊术后症见脘腹胀痛，纳呆，查胃镜示：十二指肠水肿，萎缩性胃炎。舌淡红，脉弦。
方用：四逆散加党参20g、炒白术10g、茯苓10g、炙甘草6g、陈皮6g、法半夏10g、广木香10g、白叩仁10g。治疗一月诸症消。
按：师曰：“胆为少阳生发之气，且为五脏六腑中心，凡附有胆囊不佳者，均可用四逆散为主以调理。”人身之气机喜通达而忌抑郁不伸。所以肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻。若肝胆之气疏泄不利，则六腑化物不畅，势必应生者不生，应化者不化，应排泄者不得排泄，正如《素问?六微旨大论》所说，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”
四逆散擅开肝胆之郁，故能推动气机使六腑通畅，五脏安和，阴阳平衡，气血调谐，故其功甚捷，而其治又甚妙。“太阳为开，少阳为枢，阳明为合”，因胆在枢位，其有条通八达作用，故欲五脏气血调和，必备少阳枢机正常，临证中多有因胆囊术后出现腹痛、腹泻、胆怯、黄疸等多种并发症，因此在胆囊手术问题上需慎之又慎。
10 疏肝止泻
王××，女，52岁，2003年4月3日就诊。
结肠炎，小腹不适，每日便血2～3次，大便成形，舌红，脉弦。
最后方用四逆散痛泻要方加干姜6g、薤白25g、当归6g、广木香10g。
7剂而效，便血消失。
按：师诊脉后述其病前必大气一场，病家首肯。辨证为肝胆气郁，疏泄不利，雾、沤、渎不调节器，是以胸胁发满，大便不调，左小腹疼痛。此证以气郁为主，腹痛便血是次之。治病求本，非开泄肝胆之郁结，则病不能愈。
故取四逆散调和肝脾，疏肝解郁，加痛泻要方泻肝补脾。正如吴鹤皋所云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”加之干姜温中，木香、当归调气和血，薤白量大以泻下秽浊之积，以通代补。7剂后倘满解，大便调畅。
11 疏肝理气
李××，男，37岁，2004年1月19日就诊。因生气后气窜作痛。胸脘胀满，纳呆，舌淡红暗，脉沉细弦。方用四逆散各12g加元胡12g、香附12g、砂仁12g、台乌12g。
按：脉沉而弦，因忧恚之事而生此病，此乃肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，所谓“阳微结”。气郁应疏之达之，无处宣泄而致气窜作痛。诊其左关脉沉弦，几触不得，知系肝阳不振，遂投四逆散加元胡、香附、台乌之剂，疏肝和气，解郁止痛，二诊后疼痛消失。
临证中师尚有用本方治疗如硬皮病、肝癌、胆管癌、乳癌、雷诺氏症等疑难病症，凡有胆囊疾病或肝失疏泄者，均以四逆散化裁。
师常说：“只要胆气一通，全身枢机即开，经络通畅，不迹，其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈。”幸有恩师指点，略有所得，书于纸间，还望同道指正。
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二、四逆散新用
中国民间疗法/990950四逆散为《伤寒论》方,由柴胡、枳实、白芍、灸甘草四味药组成,原用于热郁于内而四肢反凉的郁热症,笔者在临床中,以本方加味治疗多种疾病可获良效。
1 黄褐斑
江某,女,43岁,1996年5月初诊。
面部出现黄褐斑近半年,诊见两颧部、鼻部两侧有对称性淡褐色斑块,边缘不整齐,不高出皮肤,亦无痒痛。
伴胸胁胀痛,脘闷纳少,烦躁易怒,月经延期,舌苔薄白,舌质紫暗,脉弦滑。
证属肝气郁结,气滞血瘀,治宜疏肝解郁、活血消斑。
处方:
柴胡10g、枳实10g、白芍10g、郁金10g、
香附子10g、丹皮10g、当归10g、
桃仁6g、红花6g、炙甘草6g,每日1剂水煎服。
连服7剂,胸胁胀痛大减,食欲增进,面部黄褐斑稍有隐退。原方再进7剂,面部斑块消退大半,胸胁胀痛消失,月经如期而至。
原方去桃仁、红花,加白术10g、茯苓10g,又服10剂,面部皮肤渐呈正常,其它症状消失,随访2年未复发。
按:黄褐斑亦称肝斑,本例证属肝气郁结,气滞血瘀,气血不能升华于面而成褐斑。方中柴胡疏肝解郁,枳实、香附子理气止痛,白术、甘草调理肝脾；郁金、丹参、当归、桃仁、红花活血解郁调经。诸药合用,使肝气得舒,气血调畅,黄褐斑等证遂愈。
2 乳腺增生
林某,女,30岁,1995年10月初诊。
诉双乳胀痛近1年,经前更甚，伴胸闷、烦躁易怒。
诊见双侧乳房外上可扪及颗粒状结节,边界不清,质地稍硬,与周围组织无粘连,舌质红,苔薄白,脉弦滑。
证属肝郁气滞痰凝,治宜疏肝理气,化痰散结。
处方:
柴胡10g、白芍10g、枳实10g、香附10g、
郁金10g、青皮10g、贝母10g、海藻10g、
昆布10g、甘草6g,每日1剂水煎服。
连服10剂后,肿块缩小,质地变软,双乳胀痛及胸闷消失。
再服12剂,肿块消散,诸证皆愈,随访1年未复发。
按:乳腺增生属中医乳癖范畴,多因七情过度,忧思郁怒,伤及肝脾,肝失疏泄,气血运行失调,气滞血瘀,痰凝结聚而成。上方以四逆散疏肝理气；郁金、青皮、香附行气活血解郁；贝母、海藻、昆布消痰软坚化结,诸药合用,切中病机而收效。
3 肋间神经痛
王某,男,35岁,1995年3月初诊。
患者诉两胁胀痛,胸闷不舒,食欲不振约2个月。自服去痛片可暂缓解,但反复发作,心情不佳时尤重。诊见面白,精神不振,舌质淡,苔薄白,脉弦细。
此乃肝气郁结,阻于胁络之证,治宜疏肝理气止痛。
处方:
柴胡12g、枳实12g、白芍12g、甘草12g、
延胡索10g、郁金10纭⑶嗥?0g、香附10g,每日1剂水煎服。
连服5剂,两胁胀痛缓解,胸闷已除,食欲转佳。按原方再服7剂而愈,至今未复发。
按:患者因情志失调,气机阻滞,肝失条达,气阻胁络而致两胁胀痛。方中柴胡疏肝解郁；枳实、青皮、香附理气止痛；白芍、甘草调理肝脾；延胡、郁金行气活血解郁,诸药合用共奏疏肝解郁、理气止痛之效。
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三、四逆散新用
《伤寒论》中的四逆散，是一首常用方。笔者在临床实践中，有一些新的思路，写出来供同道参考。
1 方意新解
四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。本方出自《伤寒论》少阴病篇，多数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可从。因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外。所以，有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢不温，这种说法与临床相符，有实际意义。
四逆散的功用，准确地说，应当是“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。
合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。
凡临床符合从肝论治的疾病，笔者习用四逆散化裁治疗，诸如颈颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等常以四逆散为基本方加减求治。有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味(如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类)，既安全，又有效，无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，久服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害。故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。
2 临床验案
2.1胃脘痛 黄某某，男，25岁，工人。1983年3月12日就诊。
病者胃脘部胀痛，多年不已。经检查诊断为慢性胃炎。
自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦，舌黄腻，脉弦实。
拟用四逆散合小陷胸汤主治。
处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川黄连10g，瓜蒌壳15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌仍黄腻，脉弦缓。嘱再进前方10剂，隔日1剂，以巩固疗效。1年后随访，病未复发。
按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤，以清热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效满意。
2.2 淋巴结肿
龚某某，男，26岁，工人。1983年4月20日就诊。
病者颌下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如饮酒及辛热食物，则肿胀更甚。病史已半年多，未作任何治疗。无低热，除外肺结核，其他无发现。
临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实，舌苔白润。
拟四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙贝母10g，郁金10g，生龙牡各15g。日1剂。
二诊(6月20日)：自述服上方40余剂后，颌下、腹股沟淋巴结基本消退，腋窝处仍能触及。面部有疮疖数处。脉弦缓，舌红、苔薄润。守方加蒲公英15g、银花15g，30剂。后随访淋巴结肿全消，一切正常。
按：淋巴结肿，除外结核的病因，应从中医的瘰疬结核论治。《类证治裁》说：“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块，渐大如梅核，皮色不变……。”《外台》谓肝肾虚热所生，气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结、渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。
2.3 乳房小叶增生
朱某某，女，47岁，干部。1982年5月10日就诊。
病者左乳房小叶增生，有两个核桃大的活动性硬结，经切片检查为小叶增生。自述每于经前肿块增大，肿痛明显，牵引胁痛，经后痛势减轻，夜寐多梦，烦躁易怒，大便偏结。脉弦而缓，舌苔白润。
拟用：柴胡6g，白芍12g，枳壳10g，炙甘草6g，猫爪草15g，郁金10g，橘核30g(打碎，冷水浸一宿)，酸枣仁15g，浙贝10g(研末冲服)。日1剂，凉服。
二诊(6月20日)：服20余剂，乳房肿块明显缩小，经前乳房胀痛减轻，烦燥失眠等症亦有所改善，脉弦缓，舌苔薄润。守方加青皮10g、生牡蛎15g。
三诊(8月25日)：服上方20余剂，乳房肿块基本消失，经前无明显反应，月经正常，食纳睡眠均如常人。除偶尔月经前稍有胀感，肿块未再增大，遂停药观察。至今已数年，未复发病。
按：乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症。并多伴有情绪郁闷，如脏躁症。若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝软坚散结，加青皮或川楝之类理气药，可以获效。治疗不能求速效，欲其渐消缓散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。
2.4 肋间神经痛
刘某某，男，55岁，教师，1986年3月31日就诊。
病者自述右肋间边缘疼痛，已病多时，痛处不移。检查肝功能正常。右胸正侧位片亦未发现实性病变。若嗜酒或气候变化，其痛随之加重。右肾下垂，但无肾病自觉症状。
胃纳尚可，大便稍结，血压正常，脉缓弦实，舌苔薄润，拟诊为肋间神经痛。
处方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹参15g，香附10g，旋覆花10g，枳壳10g。服20剂后，疼痛若失。2年后访视，一切正常。
按：肋间神经痛属“胁痛”范畴，其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。若久痛不已，是为久痛气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。必须指出，活血化瘀药，以桃仁、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于体有害。
2.5 睾丸鞘膜积液
许某某，男，9岁，学生。1983年10月4日就诊。
患孩近半月来，左侧睾丸肿大、无痛苦，偶有胀感，溺黄，大便正常，脉缓稍弦，舌苔白润。
处方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳壳5g，川楝6g，橘核15g(打碎，先用冷水浸一宿)，炒小茴5g，生甘草3g，生牡蛎10g。
二诊(1983年10月15日)：服上药10剂，睾丸肿胀消退，恢复如初，症状基本消失。唯用手抚摸时略有胀感，其他一切正常。嘱再服10剂，以资巩固。后于1984年3月追访，未复发病。
按：肝脉绕阴器，睾丸疾患，理应从肝议治。故以四逆散疏肝理气，佐以行气之小茴，软散之橘核、青皮、牡蛎等，总以疏肝理气，软坚散结为主旨，一般可以取效。
2.6 慢性肠炎
周某某，女，28岁，干部，1984年4月2日就诊。
病者腹痛泄泻已近半年。现症：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤剧，大便初硬后溏，并有里急后重感，有时大便有粘液泡沫，间或有不消化食物渣滓。
脉缓而弦，舌苔薄润。
拟用：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，广木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7剂。
二诊(1984年4月9日)：腹痛消失，大便软而成形，食纳增加，脉缓而软，舌苔薄润，继进5剂。8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发。
按：本案泄泻，当是木强侮土，肝木失于疏泄，贼害脾土，以致肝脾不和而泄泻，故取四逆散原方以调和肝脾，加广木香、神曲温以行气止泄，收到近期的疗效。
2.7 腹痛
吴某某，男，13岁，学生，1978年5月10日就诊。
患孩因腹痛，在当地用驱蛔药未效，后来省城就医。在某医院门诊治疗已20多天，继之拟诊为结核性腹膜炎，改用链霉素抗结核治疗亦罔效，随后考虑慢性阑尾炎，用青霉素治疗亦未取效。
最后只得以腹痛待查，转中医治疗。询其腹痛隐隐，时而扰脐腹痛，时而脐下两侧不适，大便不畅，2～3日一行，便软不硬，食纳量少，脸色淡而少华，舌苔薄白而润，脉弦缓有力。
细思其用驱蛔、抗炎、抗结核治疗均未取效，病势并不急，痛又不能消失，无任何阳性体征，仍属肝脾不和，
姑以四逆散加味：柴胡5g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，广木香3g，神曲10g。
二诊(5月12日)：病孩服2剂药后，腹痛已罢，食纳大增，无任何不适，家长要求当天回去，因药只进2剂，病情虽缓解，恐不能痊愈，挽留其再进2剂，以期巩固疗效。后又服原方2剂，腹痛未有起伏，遂返回县里。半个月后来信告之，病孩一切良好。
按：本案虽几经周折，仍只能以腹痛待查，以期观察。从辨证的角度，病机仍为肝脾不和，气机阻滞。四逆散中的柴胡、枳壳有升有降，芍药、甘草缓急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以顺气和胃，使之肝脾得调，胃气得顺，故可获效。
2.8 睾丸肿胀
袁某某，男，32岁，技术员，1994年7月20日就诊。
患者述：右侧睾丸肿如鸽子蛋大，肿胀发硬，附睾精索均有肿胀，手不可近，并牵及少腹肿胀不舒，两便正常。查血象属正常范围。
脉象弦缓，舌苔薄白稍润。
拟用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g(打碎)，荔枝核15g(打碎)，香附10g，台乌10g，生牡蛎15g，滑石15g(包煎)。7剂。
二诊(8月3日)：睾丸肿胀明显好转，局部用手触及有轻微痛感，少腹坠胀感已消失。脉缓稍弦，舌苔薄润，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，继服7剂。8月底，病者告之，二诊后服7剂，病告痊愈。
按：本病之所以从肝论治，实即据“肝脉绕阴器”这一理论。因病者血象不高，故未用清热解毒药。但因其睾丸硬结胀痛明显，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，又配合牡蛎、台乌行气软坚，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄热，既是时令药，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦湿热的功效。
2.9 淋巴结炎
贾某某，男，43岁，工人，1994年4月5日就诊。
病者形体消瘦、发热不退(T 37.5℃～39℃)持续2个多月。全身淋巴肿、两胁淋巴大如鸡蛋，颈颌下两边有两个如蚕豆大，腹股沟右侧有一个如鸽蛋大，其它部位大小不等多个，头部前额左侧有一个为核桃大，经某附院住院切片检查为淋巴结炎，除外肿瘤。经用抗炎药、抗结核药治疗，发热不退，饮食减少，日见消瘦。两便正常，夜寐不宁。
脉弦数，舌苔薄黄略腻。拟和解表里，透达少阳。
处方：柴胡10g，党参15g，条芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，忍冬藤20g，5剂。
二诊(4月23日)：服上药后，大热已罢，精神好转，饮食倍增，诉全身淋巴肿胀感有所减轻，要求继续予以诊治。视其全身情况尚好，脉缓略弦，舌淡红、苔薄润。
改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蛎15g，浙贝10g(研末冲服)，猫爪草15g，天花粉15g，香附10g，嘱服10剂。
病者经两次诊疗，发热退净，精神好转，饮食倍增，诸身淋巴已明显消退，除腋窝部、前额部的淋巴结还有鸽蛋大，其他消退如黄豆大或消失，脉缓有力，舌淡红、少苔，前方加橘核20g(打碎)、淮山20g、扁豆15g。
三诊(5月20日)：病者服上药20多剂，形体恢复正常，体重增加，饮食正常，全身淋巴(除腋窝部还有一两个如绿豆大，按之无痛胀外)全部消退，无任何不适，脉缓有力，舌淡润。守上方加生黄芪15g、太子参20g，以图益气养阴。嘱其隔日1剂，服20剂以巩固之。
7月中旬，病者来访，告谓淋巴结全部消失，一切正常。嘱停药观察，约国庆节期间，病者来咨询，无任何不舒，是否需进补调理。当即告之，此病为肝郁气滞，不宜峻补，且饮食宜清淡，将息调摄为是。
按：前医诊断与治疗都是正确的。唯发热不退，人形消瘦，应是淋巴结的炎症所导致的消耗性发热，使之气虚体弱，正气不足的缘故。从辨证思维来看，病者是肝郁气滞，表里不和，营卫不调，故发热反复发作，因无明显的表证，亦无里热结实之证，所以用小柴胡汤原方，加葛根、青蒿，取其透达于表，药后热退，全身情况缓解。热退后，精神心态均得以恢复和稳定，继以四逆散疏肝理气，加软坚散结的郁金、夏枯草、牡蛎、猫爪草、浙贝、橘核等，旨在使其渐消渐散，缓缓图功。经3个月的调治，守方进50余剂，病告痊愈，治疗中未见波折，停药后亦未反复，前后两易其方，可以认为辨证用药是稳妥的。
2.10 十二指肠溃疡
何某某，男，49岁，干部。1995年12月10日就诊。
病者经胃镜检查为：十二指肠溃疡。自觉胃脘及脐以上满胀不舒，腹中雷鸣，大便稀溏，食纳少，食之则胀甚，形体消瘦，脉细弱，舌淡苔薄润，
拟以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚朴10g，日1剂，分2次温服。
二诊(12月18日)：7剂后，满闷胀痞的感觉全消失，肠鸣亦显著减轻，大便成形偏软，食欲增强，食量增加，脉缓有力，舌淡红，苔薄润，原方加白术10g。
三诊(12月26日)：7剂后，病者自谓其病如失，胃脘舒畅，食量倍增，精神好转，脉缓有力，舌淡润如常。上方加淮山15g、扁豆15g。嘱服10剂，以资巩固。
元旦后随访，症状消失，遂以柴芍六君汤加味调冶。
按：十二指肠溃疡属于肝脾不和，虚寒气滞者屡见不鲜，何缘不用六君补益，而先用四逆散合良附丸。因为胀闷不舒，理应先调肝脾，兼佐温运行气，俟肝气舒，脾胃调，再议补，这样先调理肝脾，再补益脾胃，不致于壅滞气机，失于偏颇。临床上胃炎、十二指肠溃疡、肠炎等胃肠功能失调的疾患，先从肝论治，再议脾胃用药，体现标本先后治法的层次，颇有临床指导意义。
2.11 咳嗽
熊某某，男，36岁。1995年10月5日就诊。
患者胸闷胁胀痛，咳嗽咽痒，痰少而粘，大便干结，舌质红、苔薄黄，脉弦缓。
处方以四逆散加味：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蒌15g，苏叶10g，虎杖15g，北沙参15g，炙甘草5g。服4剂后，咳嗽止，胁痛平，大便通畅，一切正常而停药。
按：咳嗽本属肺疾，然有“五脏六腑皆能令人咳”之说，且四逆散的或然症中亦有咳，所以排除肺之寒郁，从肝郁气滞上逆为咳，而用四逆散疏肝理气，稍佐前胡、桔梗、瓜蒌之属，使肺气通利，三焦宣畅，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是属常理常法，并非旁门左道。
2.12 肝硬化
杨某某，男，45岁，教师。1993年4月10日就诊。
病者有慢性肝病史，除外血吸虫病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。自觉症状：腹胀气滞，食之腹胀更甚，肝区隐痛，大便时干时稀，小便偏少。面色晦暗，形体偏瘦，精神疲惫，腹部脐周有青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，脉细弱，舌淡润。
病属中医的臌胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足所致。
方拟四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，鸡内金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g。日1剂。
二诊(5月4日)：服15剂后，腹胀明显减轻，食量增加，能食能化，食后无胀痞，大便偏软。精神好转，睡眠安静，脉缓有力，舌淡润。B超复查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g。
另服健脾益气冲剂(本院自制药品，以参苓白术散加味组成)，每日1包，(含生药15g)早间白开水冲服。
三诊(7月10日)：上方40剂，病者精神好转，食欲正常，睡眠安宁，形体略胖，腹无所苦，腹水未反复，大便正常，小便每日24小时量2千多ml。自觉病去七八，并能上班工作，脉缓有力，舌淡苔润。仍守上方加减：柴胡10g,赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒鸡内金10g，生黄芪15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g，白术10g，香附10g，炒谷麦芽各10g。另每日服健脾益气冲剂1包。同时，嘱每半个月吃一次甲鱼(将甲鱼切细，文火炖8～10小时服用)旨在滋阴软坚，辅助治疗。
四诊(9月10日)：服上药30余剂，B超复查，肝硬化未见腹水，脾脏缩小。偶尔有精神疲乏，四肢软倦，其他正常，脉缓不弦，舌苔薄润。守上方再进。
五诊(12月10日)：病者先后服上方40多剂，自觉身体状况正常，无腹胀，腹部青筋暴露减少，不浮肿，面色有泽润，脉缓不弦，舌苔淡润。拟以四逆散合五味异功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳壳10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，淮山15g，炒内金10g，炒谷麦芽各10g，旱莲草15g，益母草15g，生黄芪15g，青陈皮各10g，郁金10g，三棱、莪术各5g。
六诊(1995年2月10日)：服上方30余剂，自觉身体较前壮实，少有感冒，守上方长期服用，隔日1剂，以资巩固。1996年1月10日获知，病者仍坚持服上药，病情稳定，能坚持工作。
按：本例肝硬化的治则，始终本着疏肝理气、健脾和胃、软坚散结、缓缓图治的治法。并遵《金匮》肝病实脾之旨，用药着力保护和补益脾胃，使消化吸收功能保持良好状态是稳定肝硬化的重要措施。至于软坚散结药，除用小量三棱、莪术外，它如郁金、青皮、内金等，均取其柔中有刚。全方虽加味药稍多，突出调治肝脾，总以不伤正气，缓治图功的方法，前后共服两百余剂，未见脾胃损伤，肝阴不足。因而达到了消除腹水，脾脏缩小，肝硬化稳定，临床痊愈的目的。
3 结语
如上各案所述，若从历史文献看，仅不过是苍海一粟。临床医家用四逆散者，还更广泛。笔者体会：一是用本方必须从疏肝理气，调和脾胃为主旨，确立其治疗大法；二是应有肝郁气滞、脾胃不和的病机，而无须拘泥于病名病种；三是应从肝与脾胃的相互关系，增加相应的药物，以辅佐四逆散的功效，而不受“经方”不能加减的约束。若能严格辨证，抓住病机，掌握治法，灵活加减，还有更多的病种都可以异病同治，取得预期的疗效。(陈瑞春)
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四、四逆散的临床运用体会
四逆散具有疏肝解郁、调和气血、平肝益脾之功。运用该方法治疗中医属于肝脾不调、肝气郁结所致的胃脘痛、少腹痛、胸痹、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎等具有良好疗效。
四逆散出自《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成。主要作用是疏肝解郁、调和气血、缓急止痛，平肝益脾。用途甚广，今略举数则，以祈同道斧正。
方解：四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。
正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，调畅气机为法。
方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。
综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症。
1 胃脘痛例1：
患者，女，26岁，1998年10月21日初诊。胃脘疼痛1周。1周前和邻居吵嘴后胃脘部胀痛。痛引两肋，嗳气，食欲欠佳，苔薄白，脉弦而数。
辨证为肝气郁结、行气止痛。治以疏肝解郁。
用四逆散加味：柴胡12g,白芍30g，枳实15g，甘草6g，玄胡15g，香附15g，佛手15g，川楝10g。每日1剂。服上药2剂后疼痛、饱胀大减，去川楝、玄胡，加麦芽15g，服3剂而愈。
2 少腹痛例2：
患者，女，30岁，1997年12月2日初诊，左侧少腹部疼痛3~4年，时发时止，每周神志不畅而发作。查：左少腹轻度压痛，无明显包块，舌淡苔薄白，脉沉细而弦。
辨证：肝寒气带，治以疏肝理气，散寒止痛。
四逆散加减：柴胡12g，白芍30g，炙甘草6g，台乌15g，吴茱萸6g，玄胡12g，川楝6g，青皮10g，小茴香15g。每日1剂，连服5剂而愈。
3 胸痹例3：
患者，男，58岁，2004年4月7日初诊，胸闷胸痛约1年余，10天前因情志不畅心胸闭闷疼痛。胸痛彻背，时有头痛，两胁胀痛，失眠多梦，口干苦，舌质暗红，苔薄黄，脉弦而滑。辨证：肝郁气滞，瘀阻心络。治以理气解郁，活血通络。四逆散加减：柴胡12g，赤芍15g，枳壳15g，郁金15g，薤白12g，甘草6g，香附15g。每日1剂。3剂后症状明显减轻。加减再服10剂症状消失。
4 慢性胆囊炎例4：
患者，男，46岁，1998年4月5日初诊，右季肋反复疼痛5年余，发作时伴恶寒、发热、恶心、呕吐疼痛向右肩背部放射。查：右季肋压痛，莫菲征阳性，口干苦，舌红苔薄黄，脉弦数。B超检查：胆囊壁毛糙，未见结石。
西医诊断为慢性胆囊炎。中医辨证：肝郁气带，郁久化热而致胁痛，治以疏肝行气、化热解毒、佐以通降。
四逆散加减：枳实15g，川楝10g，黄苓15g，木香12g，柴胡15g，白芍30g，银花30g，蒲公英30g，黄连10g，郁金15g，甘草6g。每日1剂，3剂后疼痛明显减轻。上方略作加减5剂而愈。
5 慢性阑尾炎例5：
患者，男，38岁，1987年10月20日，右下腹部疼痛3天，在某医院诊断为阑尾炎，患者拒绝手术，要求中医治疗。现右下腹部胀痛，麦氏点压痛，反跳痛，肌肉胀不明显，舌红，苔薄腻，脉弦数，中医诊断为肠痛。
治以调和肝脾，缓急止痛，佐以清热解毒。
四逆散加减：柴胡15g，白芍90g，枳实15g，丹皮15g，黄柏15g，红藤30g，玄胡15g，川楝10g，银花30g，木香12g，大黄10g，甘草10g。每日1剂，连服8剂症状消失。
讨论：四逆散为仲景主治传经热邪，阳气内郁，四肢厥逆之方。
主治：①阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。②肝脾气郁证。
本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。多年来我体会到：用四逆散加减治疗多种病症，根据“异病同治”的原则，治疗因肝脾不调，肝气不舒，肝气郁结而引起的多种疾病。
四逆散的功用：应为“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：
一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。
一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；
一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。
后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。四逆散临床应用时是针对“咳”、“悸”、“小便不利”、“腹中痛”、“泄利下重”等不同主症，分别加入相应药，从而组合形成:四逆散加干姜五味子方、四逆散加桂枝方、四逆散加茯苓方、四逆散加附子方以及四逆散加薤白方等。这些四逆散加味方皆系阴阳双补、调畅气机法的体现，深合“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”的治疗原则。
笔者认为，仲景在《伤寒论》318条中所示四逆散加味法，为临床辨治疑难杂症提供了经验，拓展了思路，值得深入探讨。