加减金刚丸治疗强直性脊柱炎，疗效显著
迄今，强直性脊柱炎的病因及发病机制尚未完全清楚，已知与HLA-B27相关，其基本病理改变为附着点炎症，还常合并骶髂关节炎和外周关节的滑膜炎，主要表现为中轴关节受累，腰背痛、晨僵、脊柱活动度降低等，外周关节受累、眼葡萄膜炎也经常出现，还可累及心血管系统和神经系统等，疾病后期的高致残率是本病备受关注的重点。笔者运用加减金刚丸治疗强直性脊柱炎，取得满意疗效，现介绍如下。
1 典型病例
案例1：患者，男，26岁，2014年10月14日初诊。2年前，患者无明显诱因出现夜间腰部及双侧臀区交替性疼痛，晨起活动后缓解，未予重视，1年前症状明显加重，夜间腰痛难忍，晨僵、活动受限，并出现足跟部疼痛。于外院检查：C反应蛋白8.0×104 μg/L，红细胞沉降率35 mm/h，HLA-B27阳性。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节髂骨面密度增高，可见锯齿样骨破坏，关节面毛糙，考虑强直性脊柱炎。确诊为“强直性脊柱炎”，间断使用过洛索洛芬钠片及柳氮磺胺吡啶，疗效不明显。刻下：腰部冷痛，腰背活动受限，晨起脊背僵硬，足跟痛，腰膝酸软，畏寒喜暖，精神不振，偶有遗精，舌淡，苔白，脉沉细。诊断：强直性脊柱炎，证属肾阳亏虚。治以补肾助阳之法，方用加减金刚丸：鹿角霜15 g，狗脊30 g，杜仲30 g，菟丝子15 g，鸡血藤30 g，萆薢15 g，肉苁蓉15 g，土鳖虫10 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2014年10月21日二诊：腰冷痛明显缓解，夜间能安眠，晨僵无明显改善，腰膝乏力，脚凉。守方加川牛膝20 g、蚕砂20 g、苍术20 g、肉桂5 g，鹿角霜加量为20 g，续用14剂。
2014年11月4日三诊：晨僵明显缓解，腰膝乏力感及脚凉减轻，腰部活动范围亦显著改善，守方继服14剂。
2014年11月18日四诊：症状基本消失，精神饱满，服药期间无遗精。予加减金刚丸方制成水丸调理1年后未复发，腰部活动自如。
按：本案患者腰部冷痛，畏寒喜暖，精神不振，舌淡苔白，皆为阳气虚衰之证；腰背活动受限，晨起脊背僵硬，足跟痛，腰膝酸软，脉沉细，说明阳气不足主要表现在肾。肾阳为元阳，肾阳不足则五脏六腑经络之阳气都随之不足。遗精乃肾阳亏虚而致肾的封藏失职，为大补肾阳，予加减金刚丸后，晨僵、肢冷等仍著，提示阳气不足，寒邪趁虚而入，须加用温经散寒之品引阳气入经。晨僵，乏力，则提示湿邪亦因阳气不足而流注肢体经络，加用散寒祛湿之品亦属必须，故佐以苍术、蚕砂、肉桂等。
案例2：患者，男，23岁，2015年6月16日初诊。1年前，患者无明显诱因出现后腰部僵硬疼痛、夜间明显、晨起时僵硬感尤重，病程初期不影响睡眠，随着疼痛逐渐加重而开始影响睡眠。本院检查：C反应蛋白7.0×104 μg/L，红细胞沉降率30 mm/h，HLA-B27阳性。骶髂关节CT示“双侧骶髂关节面骨质硬化伴骨质破坏，考虑强直性脊柱炎”。确诊为“强直性脊柱炎”，间断应用非甾体抗炎药，病情无缓解。刻下：腰部酸痛，腰背部晨僵，昼轻夜重，膝软无力，双下肢冷凉感，精神不振，易疲劳，晨起即腹泻，大便稀溏无臭、日行3次，舌淡，苔白，脉沉细。诊断：强直性脊柱炎，辨为肾阳亏虚证。治以补肾助阳，方选加减金刚丸：鹿角霜15 g，狗脊30 g，杜仲30 g，菟丝子15 g，鸡血藤30 g，萆薢15 g，补骨脂15 g，土鳖虫10 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2015年6月23日二诊：症状稍有缓解，下肢畏寒及足根部疼痛无缓解，守方加川牛膝20 g、骨碎补30 g、千年健30 g、吴茱萸5 g，续服14剂。
2014年7月7日三诊：畏寒及足跟痛明显缓解，但眠差，身体乏力，偶有手指发麻，心悸失眠，面色萎黄，舌淡，脉细。守方加白芍15 g、熟地黄15 g、炒酸枣仁10 g，继服14剂。
2014年7月21日四诊：症状基本控制，遂予加减金刚丸为底方制水丸调理1年，至今患者几乎已无腰痛，腰部活动自如，无晨僵。
按：本案患者主症腰部酸痛，腰背部晨僵，昼轻夜重，膝软无力，双下肢冷凉感，精神不振，容易疲劳，晨起即腹泻、大便稀溏无臭，舌淡，苔白，脉沉细，与案例1均为肾阳不足，其不同是出现腹泻，肾司二便，肾阳不足，不能暖脾，温煦功能失偿，遂腹泻，且清晨阳气始生，阳气最弱，此时泄泻又称五更泻，遂在加减金刚丸基础上佐以温肾暖脾之法。二诊时，畏寒及足跟部疼痛无缓解，表明经络气血依旧循行不利，遂用牛膝引经，骨碎补强跟骨，吴茱萸散寒助阳。三诊时出现眠差、肢体麻木、乏力、脉细，此为血虚，考虑为肾阳不足，肾精受损，不能化血，肾阳不足无以温煦脾阳，脾胃运化水谷能力下降，气血生化无源，阳虚伴随气虚，气虚亦不能生血，且温阳祛湿之药性温燥易伤阴血，遂加补血柔筋之品，病情即获缓解。
2 讨论
强直性脊柱炎属中医学“痹证”“痿证”“腰痛”等范畴，自《内经》以来历代医家对其病因病机作了相关论述，近代国医大师焦树德提出用“大偻”病名专指强直性脊柱炎，并针对其病因病机和辨证用药作了详细总结。肾阳亏虚为强直性脊柱炎常见证型。肾为先天之本，藏人体之精，肾精又化为肾阴和肾阳，肾阳为真阳、元阳，可促进人体温煦、气化等功能，加强一身阳气的作用。到达经络则演变为经络之阳气，起到温煦肢体、通行经络的作用；行于官窍，则化为官窍之阳气，起到固涩、推动的作用；行于肢体，则能温煦肢体；到达脏腑，则又可推动脏腑正常的生理功能。肾主骨生髓，肾虚骨痿，不能濡养筋骨，出现脊背僵硬、腰膝酸软、足跟痛；腰为肾之府，肾虚则易出现腰痛，阳气者，精则养神，柔则养筋，阳气虚衰，精神不振，肢体筋脉失于温煦，则畏寒肢冷；肾失封藏，则易出现遗精、滑泄等，黑龙江乃至东北地区，地域和气候的原因又加重肾虚，寒邪伤肾，饮食偏咸，咸则伤肾伤骨。故治宜补肾壮阳为基本，若关节冷痛、寒凝重者，须配合温经散寒；晨僵活动受限，可佐以祛湿行气活血，然强筋壮骨应贯穿始终。
金刚丸为补肾起痿古方，刘完素《素问病机气宜保命集·虚损论》载：“金刚丸：治肾损，骨痿不能起于床，宜益精。以萆薢、杜仲（炒去丝）、苁蓉（酒浸）、菟丝子（酒浸）等分。上为细末，酒煮猪腰子为丸，每服五七十丸，空心酒下。”原方用治肾虚骨痿，后代医家在此方基础上进行加减，用于治疗各种肾阳不足引起的疾病。如现代名医原明忠在金刚丸基础上加味，用于治疗各种腰骶部及下肢痹阻性疾病，效果良好；张清运用麻黄附子细辛汤配合金刚丸，用于治疗肾阳虚寒凝型腰间盘突出，疗效突出。加减金刚丸方是在金刚丸原方基础上改丸剂为汤剂，并针对肾阳亏虚证强直性脊柱炎而辨证加减，以鹿角霜、肉苁蓉、杜仲、菟丝子、狗脊、骨碎补、土鳖虫、鸡血藤为基础方，主要功效即为温补肾阳。方中鹿角霜功能补肾阳、益精血、强筋骨，《名医别录》谓其疗虚劳、四肢酸痛、腰脊痛；鹿茸禀纯阳之性，为督脉之专药，用之最宜。肉苁蓉补肾阳、益精血，补命门之火、益髓筋，治腰膝冷痛、崩带遗精。药理研究表明，其提取成分可诱导骨髓间充质干细胞向成骨细胞分化，对成骨代谢有明显作用。杜仲补肝肾、强筋骨，专治腰脊痛。狗脊，《神农本草经》言其“主腰背强，机关缓急，周痹寒湿膝痛”。药理研究表明，狗脊有明显的抗骨质疏松、抗风湿、抗炎作用，其抗血小板作用，更适合强直性脊柱炎这类关节炎性疾病。骨碎补、菟丝子添精益髓、补肾阳、坚筋骨。药理研究表明，骨碎补有明显的强骨作用，能提高骨对钙磷吸收，改善软骨细胞，推迟骨细胞退变。土鳖虫性走窜，功擅破血逐瘀，又有续筋接骨、疗伤止痛之效，为足厥阴肝经药；鸡血藤善舒筋活络，还能行血利经脉，两者可引诸补阳药行走督脉全身，并可补血濡养筋骨。研究表明，藤类药物在强直性脊柱炎的治疗中效果显著，偏于阳虚的病情，用鸡血藤更适宜。萆薢，其去浊分清之功为他药所不及，可祛肾中之浊，留肾中之精。药理研究发现，其有明显抗炎作用，并能降低骨转换率。诸药配伍，具有补肾阳、强腰膝、健筋骨、行血脉功效。
强直性脊柱炎为慢性迁延性疾病，肾虚不能峻补，故在临床症状逐渐缓解后宜汤剂改水丸调理，以固根本。上述2例患者有典型的强直性脊柱炎症状，但关节破坏不明显，未到晚期。因此，加减金刚丸对病情相对严重的患者是否也有相同疗效，尚需进一步研究，且2例患者在病情缓解之后亦未再复查炎性指标及骶髂关节CT，有待今后临床随访及回顾性研究，以便得出化验指标及影像学的客观疗效。
本文摘自《中国中医药信息杂志》2017年第12期第124-126页。