康复治疗师如何写出一份完美的治疗记录！

今天小编为大家提供一个新的治疗记录的书写思路【soap康复治疗记录】，供大家互相学习探讨。

治疗记录的书写对于很多康复专业的医学生和新晋的治疗师来说，都是一个难题。今天小编为大家提供一个新的治疗记录的书写思路【soap康复治疗记录】，供大家互相学习探讨。

SOAP康复治疗记录介绍

一、SOAP的组成与理念

SOAP是由S-主观资料（Subjective data）、O-客观资料（Objective data）、A-评估与分析（Assessment and Analysis）、P-康复治疗（介入）计划（Plan）四个部分组成。是一种康复诊疗方式，更是一种康复治疗的临床思维。

SOAP的理念与当今的生物-心理-社会医学模式，以及《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF）的理念都是契合的，就是了解患者症状和病史，从患者的心理变化和社会背景出发，对患者所出现的功能障碍进行全面的分析和评估，进而制定出有效的康复治疗方案。因此，需要通过各种方法及途径加大对SOAP的理念在康复治疗教学中的应用，同时深入开展与学习SOAP的教学理念，进一步加深对SOAP的认识。

ICF模式图

二、SOAP包含哪些内容

（一）主观资料(Subjective，S) ：

主要是患者提供的资料，包括患者主诉，一般情况(例如年龄、职业等)、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等。主观资料的获得主要通过临床问诊，临床问诊实质是资料的搜集、思考、质疑并整合患者提供的相关信息以得出康复评估和治疗方案的临床推理过程。

临床推理不仅仅是康复治疗学科需要理解的概念，更是需要康复医师和治疗师学习的临床技能。康复医务人员在评估时，需明确以下问题：患者的年龄、性别、从事的职业、什么部位出现症状、如何损伤的、症状程度及持续时间、哪些姿势或动作会加重或减轻症状、是否影响生活自理能力、是否影响到睡眠等。

举例一：患者的年龄。许多疾病是与年龄呈相关性的。

例如，不同年龄导致腰痛疾病的种类不同：①小儿和青少年导致腰痛常见疾病主要是先天性畸形，如隐性脊柱裂、移行脊椎等;姿势性的疾病，如脊柱侧弯等;炎症性的疾病，如腰椎结核等。②中青年导致腰痛常见疾病为主要是损伤性的疾病，如腰肌劳损、腰扭伤、腰椎间盘突出症、腰椎压缩性骨折等。此外，免疫系统方面的疾病，如强直性脊柱炎等也是导致青壮年下腰痛的比较常见的原因。③中老年导致腰痛常见疾病为主要是退行性改变，如腰椎增生性脊柱炎、腰椎管狭窄症、骨质疏松症等，其次可能是腰骶部的各种肿瘤。

举例二：患者的职业。不同职业导致疾病的种类不同。

例如，不同职业与膝关节疼痛：①跑步运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“跑步膝”(即髌骨软骨损伤)。②篮球运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“篮球膝”(即髌腱末端病)

（二）客观资料(Objective，O)

是指康复医务人员在康复评估过程中所观察的信息，即只要是通过视诊发现患者的功能障碍与所观察的信息的相关性。肢体上否存在畸形；肢体位置是否对等和平衡；是否存在红、肿、热；患者对功能障碍的态度；患者是否愿意活动；患者活动时的表情等。

举例一：肢体是否处于中立位：如从侧面观察腰椎，腰椎呈现前凸，骨盆倾斜角增大，可能存在的肌肉失衡为腰部伸展肌群和屈髋肌群变紧张，腹部肌群与伸髋肌群变松弛。

举例二：肢体位置是否对等和平衡：如从后面观察肩胛骨，两侧肩胛骨下角距离脊柱的距离为不等长，一侧肩胛下角向外旋并远离脊柱中线，可能存在的肌肉失衡为前锯肌、斜方肌下部纤维、菱形肌较对侧薄弱。

【以脑损伤为例】：

脑损伤严重程度:记录NIHSS/GCS评定结果；

认知功能：简易精神评定量表（MMSE）；

肌张力（痉挛程度）：记录改良Ashworth量表评定结果；

肌力：记录徒手肌力评定（MMT）评定结果；

反射检查：记录腱反射，包括肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射，桡骨膜反射，髌腱反射，跟腱反射；

病理反射：髌阵挛，踝阵挛；

感觉：记录疼痛、触觉及本体感觉等；

ROM：记录关节及各个方向的活动度；

功能活动：记录活动分析及评估结果；

平衡：记录坐位平衡、站立平衡或Berg量表等评估结果；

协调：记录上肢指鼻试验和下肢跟-膝-胫试验结果等；

整体运动功能：Bruunstrom肢体运动功能恢复分期（上肢-手-下肢）；

步行步态：等速步态测试仪；

ADL评定：记录十项日常活动评估结果；

其他：特殊检查等；

（三）评估与分析（Assessment and Analysis，A）：

是为了排除或确诊前面根据主观资料和客观资料所做的初步诊断，故这些评估需要系统地进行，来整合主观与客观资料中发现的问题，制定出合理的远期及近期目标。

康复医务人员在为患者评估时，需遵循以下原则[25]：一般先做健侧的评估；先做主动活动评估，再做被动活动评估，最后做等长抗阻评估；引起疼痛的活动最后检查；关节活动范围受限的肢体，需仔细加压以体验最末端感觉(End feel)等。同时也应注意在评估某个部位或关节时，检查者还需注意此部位或关节的损伤，是否会对完整运动链上的其他关节所造成影响，以及是否发生代偿的变化等。

通常，在制定康复目标时，我们通常会借鉴Smart原则，包括：

S—具体、明确（Specific）,指目标设定要明确，不能过于简单笼统；

举例：给肘关节主动ROM受限患者设定近期目标时，我们通过分析患者的主观资料、客观资料得出了在近期患者的进步空间为20~30°。设定“右肘关节屈曲主动ROM提高20~30°”,避免如“提高右侧肘关节屈曲主动ROM”，这样的目标过于笼统。

M—可度量（Measurable）,指目标设定是数量化或行为化，验证这些目标的数据或信息是可以获得的；

举例：设置的目标要量化，基本上所有的评定项目，例如肌力有lovett肌力分级、肌张力有改良Ashworth肌力分级、疼痛有VAS评分等等，都是可以度量的。在设定目标时，我们应尽量量化目标。

A—可实现（Attainable）,指目标在付出努力的情况下是可以实现的，避免目标设立过高或过低；

举例：我们经常在设定康复长期目标时，习惯用“回归家庭，回归社会”，对于一些患者来说，是很难达到的，例如是PVS（持续植物状态）的病人。另外一些情况较好的骨创病人，我们设定目标时，也不能过于保守，只要通过努力训练能够达到的目标，就要大胆设定。

R—相关性（Relevant）,指设定的目标是与其他目标具有一定关联；

举例：肩关节疼痛伴屈曲AROM受限的病人，我们设定的降低疼痛VAS评分与提高肩关节AROM这两个目标之间是存在一定的相关性。

T-有时限（Time-bound）,注重完成目标的特定期限；

举例：在设定康复目标时，我们通常在最后加上期限。长期目标我们一月（M）为基本单位，一般为3-6个月，近期目标我们以周（W）为基本单位，一般为4~6周。

举例：颈椎病患者的评估主要包含以下方面：①颈椎的主动活动、被动活动和等长抗阻运动。②颈髓神经节检查(C5：屈肘肌群)。③颈椎的特殊检查，如椎间孔压迫试验、上肢张力试验。④反射检查，如Hoffmann试验。⑤日常生活能力评定(activies of daily living，ADL)与功能性评估，如Barthel指数评定、颈椎功能障碍指数。

ROM：记录关节及各个方向的活动度；

功能活动：记录活动分析及评估结果；

平衡：记录坐位平衡、站立平衡或Berg量表等评估结果；

协调：记录上肢指鼻试验和下肢跟-膝-胫试验结果等；

整体运动功能：Bruunstrom肢体运动功能恢复分期（上肢-手-下肢）；

步行步态：等速步态测试仪；

ADL评定：记录十项日常活动评估结果；

其他：特殊检查等；

（四）计划(Plan，P)

该部分是针对患者存在的功能障碍所制定康复治疗计划，并拟定近期康复目标与远期目标。一段时间治疗后，再次进行康复评估，根据患者的功能障碍调整康复治疗方案。

训练计划一般包括以下几个方面：训练种类、训练部位、训练目的、训练方法及所用设备或用品用具、训练剂量和参数、训练持续时间（min）、频度3（次/d或次/周）、训练总次数。

三、SOAP的优点和缺点

（一）优点：

SOAP记录能系统地、简洁的记录患者的主观信息、客观评估结果、治疗手段、治疗师的解释说明以及整个治疗计划。它能明确患者的治疗及管理方案，方便医务人员之间的交流，为治疗提供合理且必要的证据，帮助制定出院计划，改善质控，用作预后的相关研究，方便医疗赔付，以及划分法律及伦理责任。

（二）缺点：

①关于损伤与活动功能之间的联系、身体损伤的恢复与活动功能的进步之间的关系往往并没有进行详细描述。

②没有明确描述干预计划如何改善患者的问题和功能。

总之，SOAP格式仍然被广泛地接受，如果这种格式能更加强调身体损伤、功能活动与治疗干预之间的关系，它将是一种非常科学、实用的文件记录格式。

四、SOAP评估记录法引入康复治疗教学中的益处

在当前严峻的医疗环境下，如何让学生较好地掌握康复治疗理论、知识和临床康复技能已成为教学中面临的难题。培养优秀的康复医务人员，必须提高其自主思考能力、临床推理能力和解决临床康复问题的综合能力。笔者认为SOAP评估记录法引入康复治疗教学，会带来以下几方面益处：

1) 提高学生的临床推理能力

较多的康复治疗学生和年轻的康复医务人员，通过在高校已经学习了大量康复基础知识和临床康复基本技能，但到医院遇见具体的患者、具体的功能障碍，却仍不知所措。这主要是因为缺乏临床推理能力，灵活应用知识、解决实际具体问题的能力明显不够。

美国Davis等[16]认为临床推理能力是物理治疗师最重要的技能之一。新西兰Mass等[17]强调物理治疗师的临床推理能力在康复治疗中至关重要。SOAP评估记录法引入康复治疗学科，则要求康复医务人员采集和分析患者提供的主观资料、检查者观察的客观资料、全面系统评估患者存在的功能障碍问题、制定合适的康复治疗方案。

2) SOAP的4个方面都始终贯穿着临床推理能力的思想，SOAP评估记录既是康复医务人员记录的一种格式，也是分析问题、解决问题的一种思路，故该方法可有利于扩宽学生的临床推理能力。

加强康复记录、治疗的规范化 SOAP评估记录法要求学生按照S-O-A-P程序去思考，先逐条理出主观、客观资料，然后再对功能障碍问题进行评估，最后做出康复治疗计划。康复医务人员通过这一程序，不仅思考的问题会比较有条理，问题看得比较深，而且将把康复记录、治疗执行的更加规范[19-20]，这对将来的临床康复工作大有裨益。

康复治疗的规范化具体体现为康复治疗记录，康复医务人员只有标准的康复评估和治疗并进行合理的记录，才能有利于康复治疗的具体执行。通过规范化的SOAP评估记录和治疗，可以不断的自主发现问题，自主解决问题，促使康复医务人员的评估能力、康复技术水平以及整体综合实力才能不断提高。

3) 提高自学能力 

SOAP评估记录引入康复治疗教学中，是以问题为导向的临床教学，其主要环节是需要学生联系患者的症状与功能障碍，提出问题、评估及制定康复治疗计划。SOAP评估记录法在康复治疗教学中，更需要康复治疗教师由传统的“以教师为中心”的教学模式转变为“以学生为中心”的教学模式，即教师要成为学生学习活动的参与者、指导者和组织者，以便提高学生对康复评估与治疗的兴趣，和对康复治疗课程的参与度。

例如，康复治疗教师在课堂中引入一案例，组织、引导学生采用SOAP评估记录法对案例进行分析，学生面对具体案例，通过分析、讨论，并带着问题进行思考与学习，同时对患者的功能障碍及转归、康复治疗方案等进行系统学习，加深了对临床康复基本知识的理解，做到了理论与实践相结合，最终也锻炼了学生自主获取知识的能力，使学生在未来工作实践中面临新问题时，能通过各种方法解决临床康复问题。

小结

综上所述，以问题为导向的SOAP评估记录法应用康复治疗教学中，使教师不再一味单纯地向学生灌输知识，而是作为知识的引导者，同时SOAP评估记录法要求学生遵照S-O-A-P程序去评估患者，即体检前要确保采集完整的病史和通过视诊搜集到有用的客观资料，然后再对症状及功能障碍进行评估，最后针对患者存在的功能障碍制定康复治疗计划[31-40]。

作者认为通过SOAP教学模式，有利于促进学生的自主思考，更好地培养学生的临床思维和处理问题的能力。相信随着SOAP教学理念的普及、教学方法的深入研究和逐步推广，SOAP教学相匹配的教材逐渐丰富，康复治疗师资队伍的数量和质量逐步完善，SOAP将在中国康复治疗教育中有着更为广阔的应用前景，故SOAP评估记录法在康复治疗教学中的应用值得进一步推广和应用。

参考文献

[1] 彭浩.SOAP式问题描述法在中医内科临床见习课的应用[J].中医药管理杂志, 2012,20(6):588-589.

[2] 王勤荣,吴国球,倪卫子.SOAP式问题描述在临床教学中的应用[J].中等医学教