《经典中医启蒙》连载13 第六章 临证用药的思路
病机与邪正进退
三焦是人体能量生成和输布的系统，三焦气的运动称为“气机”。气机运行的基本规律是开与阖。
气机代表的是正常人体能量运动的规律，这是常，是与天地自然的节律相吻合的，白天开，晚上阖;春天开，冬天阖。
健康的小孩子，能量比较高的年轻人，自然能够开得大一些，也阖得回来;同时，因为身体内部能量足，开阖的力量也足够，适应环境变化和转化的能力会强一些，所以容易保持健康。老年人能量偏虚，总体是要阖，转化的能力就下降了，所以从身心状态到社会适应，都会偏弱一些。这是规律。
作为养生保健，每个人不管虚实，如果生活中能够跟上天地间大的开阖节奏，就不会有太大的健康问题。
病机是气机异常运行的状态，这里有一个人体修复或平衡，与致病或失衡之间力量互相调整的关系，我们叫邪正斗争。斗争，就会有胜负进退。
所有的病，不外乎由表入里和由里出表。
由表入里，就是由上焦进入中焦，进入下焦，呈深入且加重的趋势; 由里出表，是往外的、减轻的趋势(这里三焦指的是“里、中、外”的层次)。
图五
这个趋势决定了疾病的痊愈与恶化，也决定了健康与衰老。决定这个趋势的关键不是医生和医疗技术，而是病人身体里面有没有能量，也就是前面讲的气机运动规律——实则开，虚则阖。
正气充足，存于内，才可能开阖适度，邪气自然就留不住。
临证用药的思路
在中医的治疗当中，判清虚实为根本。
病人可能会说很多问题、指标、症状，这里痛，那里胀......一个真正有经验的医生会回应病人:“哦，我知道了。”但他不会被这些表面问题带着走，他关注的是:
一、先判断大趋势，病人在自身的恢复期还是恶化期。
二、判清虚实:中焦有没有虚?下焦有没有虚?如果是虚证，直接去攻打病灶和病症，需要兼顾正气，否则，是一个错误的方向。三、体会、评估、定下治疗策略:怎么把下焦的能量增加一点，中焦多一些气血，然后人体才有足够的能量。
以上考虑的是大方向、策略，制订具体战术的时候，他会估算这些因素:
● 恢复正气。帮助正气从里透到外，达到气机的开阖相对正常，需要几天?多大的剂量?
● 看邪气所在的位置。除了从皮肤表面透邪，是否考虑走大便、小便、月经的渠道。如果邪气靠近上焦或者在皮肤腠理中，让它从里面慢慢透出来;如果邪气在中下焦或者肠胃中，让它从下面通出去。
● 气候和地理。最近是冬天，又下雨，病人住的地方又比较潮湿，行风祛湿的辛温类药量要稍微大一点。
● 体质和心质。如果他是身形比较厚实、沉默寡言、有点郁的，通经活络，行气活血的辛苦温类药剂量就再大一点，吃7 天。
要是病人长得清清透透、细细长长的，身形不是很结实，生活很优越，这样的体质，下焦通常会弱一些。处方需要稍微柔和一点，不能攻伐太猛，得有保护中下焦的思路，甘平味的药类可以适当增加，比如甘草、莲子、茯苓。
对于病人年纪比较大的案例，还要考虑更多。如果想用补药来增加中下焦的能量，不是简单放进去就行了，还要考虑人体是否有能力接受和利用，比如是否会“虚不受补”或者“上火”，或者产生其他意外。
人体的三焦，就像一个气球或者丝瓜络。如果是一个“气球有点扁”的虚证，里面有些通道是堵住的，有各种脏东西粘在里面，我们叫“虚滞”或者“虚而淤滞”，那么，你要预先考虑如果用补药给它充气会出现什么情况。
有的病人身体深处血分有淤滞，用了补药后，不能输布运化到全身，内外表里的压力不均匀，临床上会表现为眼部、脑部压力过大、疼痛，甚至急性出血，还有的会出现肿块、疮疡和严重的皮肤黏膜反应。这类情况，在意志刚强，性格偏激又缺乏运动的偏瘦、偏紧的人体上很常见，而且情况挺复杂，需要医生细微的省察体会。
有的淤滞情况没有上面那么严重，但因为长期的运化不利，会在胃肠道、皮肤肌腠之间存有很多寒湿邪气，医生需要预估到这些情况，可以提前跟他说这个药吃了之后，可能大便次数会增加，也有可能拉肚子; 或者告诉他，你吃了药之后，皮肤过敏可能会加重，但这不是病情加重，是因为身体增加了能量，三焦正在通行的调整阶段。
告诉病人，这些都是正常的排病反应，不要担心。如果出现这些现象，有两个选择:第一，继续吃药，但要控制饮食，尤其少吃点肉，增加运动、泡脚，帮助把身体通行的渠道打开;第二，如果实在太难受，也可以把药停一停。这些如果能提前交代，病人就会安心很多。
这是传统中医看病的基本思考模式。其实现代的中医，还得看很多病人递过来的西医化验单，帮他们判断吃的中药、西药是否合理，回答家属的质疑，选择合适的、患者听得懂的表达方式......
所以，医生在思考的时候，病人和家属最好不要不停地说话，不要一大堆人围着问他。本来医生静下心来，可以帮病人想到后边七步的，脑子一乱，只能够想到三步甚至一步，搞不好还容易出臭招，那你就亏了。
记住:医生是来帮扶你的正气，来下好“正邪斗争”这盘棋的。
对于病人来说，他只需要观察自己是否在“排病反应”的过程中，是不是基本生命状态转好或者不受影响，比如胃口、睡眠、精神、情绪......如果这些“基本面”受到了严重且不好的影响，那就不是“排病反应”，而是病情加重了。
针灸与心念
上面是临床用药的思维过程，针灸更简单一点。用药是先进入中焦，再进入人体大循环，然后发挥作用。针灸呢，有点像警察站岗。针灸的作用，是调节人体经络的流量。
经络好比交通网络。人体气血的运转是有规矩的，就像城市的道路，有既定方向和规则，到了下班高峰，某个路口堵车了，警察往这儿一站，一指导，汽车自然会顺着指示走。
《黄帝内经》的“留针以置气”，说的是把针放在某处，该处气的流量就会自然变化，与整体相和谐。
补泻不是医生完成的，如果你身体偏虚，一针轻轻扎进去，最终的结果会趋向于补。如果一个杯子已经没有水了，能把水倒出来吗?所有的治疗，都是立足于杯子本来的状态，其次才是医生的意向、目的。
针灸作用的是人体的能量或信息层次，比如当你收到礼物或者给予礼物的时候，无论礼物是什么，它的背后是有心意的，仔细体会，里面投注的情感是有厚薄的。
有的礼物虽然很微小，你收到的时候，会觉得若有所得，好像是补你的。有的礼物看起来挺值钱，但感觉“有形无气”。
所以，活在“有形有象”世界的现代人，如果能体会到“无形有象”和“无形无象”的东西，学中医就容易了。
学习针灸，除了需要学习经络、穴位这些具体的知识外，重点是培养感受和调整无形神气(能量或信息)的能力。如同想象给朋友一朵莲花，非常清晰地想象，这是一种能力。很多时候，在想表达一个善意的时候，我们会有很多阻碍或者犹豫，“我傻不傻呀?他会不会当我是神经病啊?”这就是障碍。
还有遇到某个有趣的场景，当下那个势、那个机，你觉得好笑就笑，或者感兴趣把它拍下来，但是，这事过去三天了，大势已去，你还思前想后的，就很干瘪无气了。这类犹豫的、思路不清的人，学习针灸会比较困难。
《黄帝内经》里讲针灸，说当刺之时是“间不容瞬”的。当你决定扎针的时候其实是一瞬间的事情;《灵枢》第一篇《九针十二原》说“小针之要，易陈而难入”。这东西说容易，但不容易深入。
后面讲“空中之机，清静而微”。针刺的时候，有训练的、敏锐的医生能体会到细微的神与气的变化。这种感觉“其来不可逢，其往不可追”。那个“清静而微”的出现，不是守株待兔，是医生和病人与当时的时间、空间一起感应出来的一个东西。
就像今天上课，我们讨论到的所有内容，是我们大家一起创造的，这就是因缘和合。有可见的、可想的，还有不可言语的，或者想都还没想到但与此刻的我们有关的。
我们生活中所有的瞬间，所有事情的生灭浮沉，都是因缘和合，是所有的力量一起出来的结果。
关于作者
李辛，中医师，心身医学硕士。师承国家级名老中医宋祚民先生。现任上海自道精舍、浙江天景生公益基金会顾问，法国蓝之树学会顾问。
著有《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》（《回到本源》2013年瑞士，英文版）。《儿童健康讲记：一个中医眼中的儿童健康、心理与教育》2015年立品图书出版。。