散寒蠲饮之神剂——小青龙汤漫谈（第一辑）

散寒蠲饮之神剂——小青龙汤漫谈

作者/高建中

小青龙汤，乃经典名方。但古今医者，善用者日日用之，不善用者终生不用一二。清代医家尤在泾在《金匮翼》中盛赞小青龙汤：“此散寒蠲饮之神剂。”

（一）小青龙汤证的病机

小青龙汤出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

又见于《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”医家通常认为，“伤寒表不解，心下有水气”是小青龙汤证的病机。如《长沙方歌括》中陈蔚按：“此伤寒太阳之表不解而动其里水也。麻、桂从太阳以祛表邪，细辛入少阴而行里水，干姜散胸前之满，半夏降上逆之气，合五味之酸、芍药之苦，取酸苦涌泄而下行，即欲下行而仍用甘草以缓之者，令药性不暴，则药力周到，能入邪气水饮互结之处而攻之。凡无形之邪气从肌表出，有形之水饮从水道出，而邪气水饮一并廓清矣。”如何理解小青龙汤治疗“伤寒太阳之表不解而动其里水”？

“伤寒表不解，心下有水气”，可解读为既有“伤寒表不解”，又有“心下有水气”，也可解读为“伤寒表不解”的原因是“心下有水气”。后一种解读强调了本证的重点在于“心下有水气”。从临床角度来看，这两种解读都是可行的。

什么是“水气”？

方有执在《伤寒论条辨》中指出：“水气，谓饮也。”成无己在《注解伤寒论》中直接称其为“心下有水饮”。

张志聪在《伤寒论集注》中指出：“《经》云：在天为寒，在地为水。水气即寒水之气而无形者也。”

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当代医家冉雪峰在《冉氏方剂学》中用“从化”理论做解：“大青龙乃治太阳从标气，郁而化热。本方是从太阳本气，郁而化水。仲景条文，‘水气’二字须着眼。盖气郁化水，而犹未甚，故曰水气。”

从临床角度来看，水气可以理解为我们通常所说的“寒饮”。

“心下”在何处？

通常我们将“心下”理解为胸膈下之胃脘部。“心下有水气”，显然“心下”是水气所停部位。那么，本证之水气是否停于胃脘部？

张志聪在《伤寒论集注》中说：“水气逆于心下，故干呕。”从干呕这一症状反推，张志聪认为心下应该是胃脘部。

《伤寒指掌》中邵评：“发热无汗是表不解，干呕而咳是水气为患，饮寒相抟，逆于肺胃之间也。”此注认为水饮停于肺胃之间。

《医宗金鉴》认为：“太阳受邪，若无水气，病自在经；若有水气，病必犯府。病府则膀胱之气化不行，三焦之水气失道……小青龙汤外发太阳之表实，内散三焦之寒饮……”此注中水气停留部位是三焦。

日人馆野健认为，古人对“心下有水气”的认识是从鼻涕、喘咳、咳痰（稀薄水样、黏液性的）、心窝部振水音等方面建立起来的综合性病理观。这种解释足具新意，但已属个人的超常发挥了。

当然，很多注家采取了回避策略，不明言“心下”究竟为何处，只是用一“里”字概括。于是“伤寒表不解，心下有水气”就被解读为我们通常所说的“表寒里饮”。

成无己在《注解伤寒论》中并没有明确指出“心下”在何处，但从其以“形寒饮冷则伤肺”来解读小青龙汤证可知，水气所停部位应该是肺。

从临床角度来看，如以八纲解读六经，水气所停部位在里，小青龙汤证的病机为表寒里饮；如以脏腑经络解读六经，水气所停部位在肺，小青龙汤证的病机是风寒外感，寒饮停肺。

（二）小青龙汤证的主症是咳

《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气”的主症是“干呕、发热而咳”。如果把“而”理解为表递进关系的连词，三症中最主要的症状当是“咳”。

第41条的主症是“咳而微喘，发热不渴”，此处的“而”当为表并列关系的连词。笔者在反复读这两条文中的主症时，总觉得当时作者在行文时要突出的是“咳”症。

临床上，小青龙汤证最常见的症状是咳嗽，小青龙汤是治疗咳嗽的最常用方之一。

陈修园在《医学三字经》中指出：“柯韵伯治咳嗽，不论冬夏，不拘浅深，但是寒嗽，俱用小青龙汤多效。方中驱风散寒，解肌逐水，利肺暖肾，除痰定喘，攘外安内，各尽其妙。盖以肺家沉寒痼冷，非麻黄大将不能捣其巢穴，群药安能奏效哉。”

寒嗽不一定都可用小青龙汤治疗，但从中能读出小青龙汤是治疗咳嗽的常用方。

笔者在临床上使用小青龙汤治疗的病症，以咳嗽最为多见，或为受寒而咳，或为饮冷或食冷而咳，或为久咳，或为反复咳嗽，或为冬季咳嗽，或为夜间咳嗽。

如治疗聂某，男，15岁，2010年11月6日初诊。

患者前日夜出晚归，昨日凌晨出现阵发性干咳。昨晚咳嗽加重，伴见发热。诊见：咳嗽频发，有白痰，咽痒，恶寒，发热，无汗，咳嗽时胸憋、呕恶，不喜饮。体瘦，面白。舌质淡红，舌苔薄白，脉浮弦。

家长补诉，患者自幼易反复咳嗽，每次感冒都表现为咳嗽较甚。

证属表寒里饮，治以解表化饮为法。方用小青龙汤加减。

处方：生麻黄9g，桂枝6g，干姜3g，细辛3g，五味子3g，生白芍6g，姜半夏9g，蝉蜕9g，生甘草3g。1剂，水煎分2次温服，服后捂被休息。

次日来诊，患者诉昨晚服药后汗出咳减，恶寒、发热均好转，现偶咳、有痰。舌质淡红，舌苔薄白，脉细缓。处以二陈汤合干姜、细辛、五味子和胃化痰、温化寒饮善后。

处方：姜半夏9g，陈皮9g，茯苓9g，干姜2g，细辛2g，五味子4g，炙甘草2g。3剂，水煎服。

此后患者每次咳嗽皆来就诊，首诊方多用小青龙汤。

按：临床上常见部分患者反复咳嗽，套用张仲景的话可以称之为“咳家”。此类患者出现外感发热，单用常规解表之法往往无效。如患者不表现为明显热证，多可辨为小青龙汤证，用小青龙汤解表化饮，可收竿影之效。

（三）小青龙汤方解

《伤寒论》中小青龙汤方如下：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏（洗）半升。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

最早对小青龙汤方做解者，当推成无己。《伤寒明理论》云：“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解应发散之，则以麻黄为君。桂味辛热，甘草味甘辛，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰：‘肺欲收，急食酸以收之。’故用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜味辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津液不行，则肾气燥。《内经》曰：‘肾苦燥，急食辛以润之。’是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水逆气，收寒水，散津液，通行汗出而解矣。”此为“以经解论”之典范。

麻黄、桂枝、甘草治疗“伤寒表不解”，芍药、五味子治疗“咳逆而喘”，干姜、细辛、半夏治疗“心下有水气”。方解平实明朗，多为后世医家所遵从。

清代医家尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“麻黄、桂枝，散外入之寒邪；半夏、细辛、干姜，消内积之寒饮；芍药、五味，监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格耳。”

在成无己方解的基础上，尤在泾对芍药、五味子作用的论述有所延伸。

《重订通俗伤寒论》中何秀山指出：“风寒外搏，痰饮内伏，发为痰嗽气喘者，必须从小青龙加减施治。盖君以麻、桂辛温泄卫，即佐以芍、草酸甘护营。妙在干姜与五味拌捣为臣，一温肺阳而化饮，一收肺气以定喘。又以半夏之辛滑降痰，细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气，自然津津汗出而解。若不开表而徒行水，何以解风寒之搏束；若一味开表，而不用辛以行水，又何以去其水气？此方开中有阖，升中有降，真如神龙之变化不测。设非风寒而为风温，麻、桂亦不可擅用，学者宜细心辨证，对证酌用也。”

应该说，痰饮与“寒饮”“水饮”尚有区别。方解中把半夏的作用解为“辛滑降痰”，似无不可。但小青龙汤实为治寒饮之方，如痰证较显，也许不是小青龙汤证。即使是小青龙汤证，单用一味半夏治痰是不够的，笔者常加用炒紫苏子、炒莱菔子。

也有从小青龙汤组方的来源进行方解者，如《医宗金鉴》：“太阳停饮有二，一中风有汗为表虚，五苓散证也；一伤寒无汗为表实，小青龙汤证也。表实无汗，故合麻桂二方以解外。去大枣者，以其性滞也。去杏仁者，以其无喘也，有喘者仍加之。去生姜者，以有干姜也，若呕者，仍用之。佐干姜、细辛，极温极散，使寒与水俱得从汗而解。佐半夏逐痰饮，以清不尽之饮。佐五味以收肺气，以敛耗伤之气。”

临证体会，小青龙汤加杏仁，即内含麻黄汤，较不加杏仁者发汗力为强，笔者治喘，通常不加。如加用杏仁，多去麻黄。

呕者去干姜用生姜，似无不可，但需注意方中温散力量的变化。事实上，用干姜也有很好的止呕作用。

上述方解基于小青龙汤治疗表寒里饮证

（四）小青龙汤的加减

《伤寒论》小青龙汤方后有加减法：“若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。”

“疑非仲景意”，即本加减法有后人加入之嫌。

对临床者来说，是否“仲景意”不太重要，重要的是此论是否实用。

渴，在小青龙汤证中经常可以见到，多为口渴不甚，不喜多饮，服小青龙汤后口渴自解。这种情况笔者通常不去半夏，也不加天花粉。如口渴较甚，也许不是小青龙汤证，而是小青龙加石膏汤证，笔者也不去半夏，不加天花粉。

微利，在小青龙汤证中很少见。如有，用小青龙汤温化寒饮，寒饮去则利可自止，似不必专治利。而临证中经常可以见到大便干，部分患者也许初诊时不会诉说大便干，而服小青龙汤后会说：“我服药后大便不干了。”寒饮去，阳气行，大肠腑气顺畅也在预料之中。如果大便干结较甚，也许不是小青龙汤证，如是，笔者常加炒莱菔子、全瓜蒌（或瓜蒌仁），也有加大黄者。

噎，如理解为“饭窒也”“塞喉曰噎”，笔者在小青龙汤证中没有见到过。倘若把“噎”理解为咽喉不利，小青龙汤证中则较为常见，笔者多在方中加用射干利咽，或不做加减。

小便不利、下腹部胀满，为下焦水蓄不行，可加茯苓，配以桂枝化气行水。笔者也常用五苓散加干姜、细辛、五味子加减治疗。

喘，在小青龙汤证中，可作为兼症，也可作为主症。在后世医家笔下，小青龙汤为治喘名方，也有部分医家指出喘证慎用小青龙汤。盖喘证多见上实之喘和下虚之喘，小青龙汤宜治疗上实之喘，而不宜（甚或是禁忌）用于治疗下虚之喘。

至于喘证用小青龙汤，是否需要去麻黄加杏仁？多数医家的回答是否定的。去掉麻黄，如何解表？表不解，喘如何能平？何况有一部分医家认为麻黄为治喘要药，具有很好的平喘功能，治疗喘证没有理由去掉麻黄。

小青龙汤是笔者治疗咳、喘、哮三病的常用方之一。部分患者服小青龙汤后会汗出或汗出增多，但咳喘尚未完全平复。此时继用小青龙汤，咳喘可以继续减轻，但汗出也会逐渐增多。于是，笔者很长一段时间困惑于是否该继续使用小青龙汤，或者是改用他方。也曾尝试改用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、三拗汤加味等方治疗，效果欠佳。后跟随冯世纶老师学习了一段时间，进一步体会到“以方治证”的临证含义。

麻黄的取用与否，并不取决于是否有喘，也不取决于主症是哪一症，而是取决于是否有太阳病，是否无汗。“有汗用桂枝，无汗用麻黄”，这句话在太阳病的治疗中是非常重要的。于是，之后笔者用小青龙汤，无汗者麻黄、桂枝并用，有汗者去麻黄加杏仁，效果颇佳。

当代医家中，胡希恕“治哮喘不用麻黄，却独崇大柴胡汤”的思想，可谓独树一帜。《中国百年百名中医临床家丛书·胡希恕》一书中有如下一段文字：“刚跟随胡老学习，常感到其治病用药新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者，处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地黄，亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄，而用了大柴胡汤加味，因而问之：‘治喘为何不用麻黄？’胡老答曰：‘因无麻黄证。’”

方以治证，药当治证，小青龙汤的临床加减也当以证为依准。理论上讲，每位临床医生都明白这一道理，只是在处方用药时，部分医生不免被“习惯性思维”和“习惯性用药”所影响。

本文摘自《高建忠读方与用方》,作者/高建忠。