朱燕中 | 邪在胆，逆在胃的具体内涵及论治法则
张介宾注：“邪在胆，逆在胃，木乘土也。胆液泄则苦，胃气逆则呕，故呕苦者谓之呕胆。”
“胆者，中精之腑。”“凡十一藏，取决于胆也。”“胆者，中正之官，决断出焉。”“厥阴之表，名曰少阳。”又胆为奇恒之腑。
从以上这些由《黄帝内经》所给予胆腑的定义中，可以总结如下：
第一，胆为少阳，与肝相表里，肝胆的五行属性都是木。胆的在天之气为暑，在地之行为木，这就是组成胆的天地之气的性质，也决定了胆的功能特点。
暑是天之六气之一，暑由热来，热性阳，主升；暑季的时间是从5月到7月，节气经过夏至。其性湿热，季节一过夏至后，阳气由升转降，因此，暑之性为阳中之阴。木为春季之气，其性主生，为阳中之少阳，结合其天地之气的性质看，胆的属性具有阴阳双重性，阳中有阴。
第二，胆为中精之腑，六腑之一，六腑之性泻而不藏。又胆为奇恒之腑，藏精而不泻，此精即是胆汁。胆汁源于肝血，是肝血的代谢产物，六腑除了排泄水谷的糟粕以外，还有代谢五脏所排泄浊气的功用。胆汁还可以帮助胃肠消化水谷，排泄糟粕，这又是胆的属脏的功能。这是从功能上看，胆有阴阳的双重性，既有脏的藏精特点，又有腑的消化排泄功能。
第三，从位置上看，胆与肝互为表里，肝为厥阴，是由阴转阳的阶段，位于人体半表半里的部位。由于胆具有阴阳的双重性，因此，胆所做的决断一定是公正的，公平的。其阴阳平衡的特点表现在胆汁的收藏和排泄中。这一点也与胆所处位置相关，空间上为半表半里，时间上肝胆为少阳，介于太阳、阳明之间。因此说，胆为阴阳之腑。
第四，从情志上看，“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主谋虑，主制订计划，随神往来，帮助心主神明。“胆者，中正之官，决断出焉。”胆是肝的执行者，肝志为怒，胆主决断。我们常说一个人的胆量有大小，勇敢与懦弱不是由肝所决定的，而取决于胆，胆气足则勇敢，胆气虚则懦弱，肝主谋虑，出智慧，胆是肝的具体实施者。
总之，胆腑具有阴阳的双重性，与肝互为表里，位居半表半里，其功能主收藏、排泄胆汁，主决断和胆识。
胆是一个阴阳极不稳定的腑脏，胆本身是阴阳的合体，具有阴阳的双重性，阴阳随时都有可能出现失衡的状态。“邪在胆”就是指其阴阳的平衡状态被打破了，胆是少阳相火的外在表现之一，当阴阳平衡时相火主胆汁的排泄与收藏，阴阳失衡时则表现为少阳相火不藏，胆汁不降反而逆于胃。正常来说，胆汁应该顺利排入小肠大肠，从解剖学中我们可以得知，胆总管接十二指肠壶腹部。如果少阳相火不降，胆汁则反流向上，逆于胃。其症状表现为：“善呕，呕有苦，长太息”，这是胆之相火逆于上，同时迫使胃气上逆的表现。“心中憺憺，恐人将捕之”，这是由于胆气不降，因此胆量不足而恐惧。
胆的相火上逆所表现的病症，在经文中还称之为“呕胆”，经云：“胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆。”这些症状都是在表述胆热胁迫胃气上逆，胆汁随胃气上逆而出于口，称之为呕胆。
提到胆的少阳相火的异常，还要与少阳病相鉴别，首先胆与少阳是有区别的，胆为六腑之一，少阳是阳的一种表现形式。自然界当中的阳源于天上的太阳，人体中阳则源于精，经文有“阳化气”、“精化为气”之说，所以精藏阳；又有“阴成形”、“气生形”，因此气在某种程度上属阴。精藏于五脏中，所谓少阳就是小阳，也就是阳气刚刚出生的时候，由厥阴肝统主。由于肾藏相火，少阳与肾关系密切，同时三焦根于肾水，是少阳相火外在的主要表现形式。因此说，少阳病不单是胆腑的热，还与三焦和肝肾等脏腑有关。
关于少阳病的主症，张仲景在《伤寒论》中有很详细的介绍，即所谓：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩。”这些都是少阳有热的表现。少阳相火不降而逆于上的临床表现可以是多样的，例如，少阳相火袭胃则胃气上逆，逆于上则成热郁上焦。而本条经文特别介绍的是邪在胆腑所造成的异常，由于胆腑与胃肠直接相通，所以胆腑的病症多表现为胃气的病变。应该说胆腑的病变属于少阳病变的一部分。
除了少阳与胆的病变需要鉴别以外，这里还要鉴别一下胆胃与肝胆病变的区别。“邪在胆逆于胃”是胆与胃同时发生病变，是由于胆气不降反逆于胃所致。如果胆气不降而逆于肝，就是肝胆病变了，多是肝胆郁滞所引起。例如，肝胆湿热证，由于肝血瘀滞因而影响到胆道郁滞。轻者表现为胆囊炎、肝炎等西医诊断的一类疾病，临床表现为胁肋下疼痛、恶心、呕吐等，如果胆道完全梗阻就表现为黄疸。这也是黄疸与呕胆的区别。
总之，“邪在胆，逆在胃”是指胆腑的少阳相火不降反升，造成胆汁不降于小肠而逆行向上于胃，因此出现胃气上逆的呕胆的症状。这里要与少阳病相鉴别，少阳病是指少阳相火逆于上的病症，而本病是胆胃合病。还要和黄疸病相鉴别，黄疸是肝胆合病，而本病是胆胃合病。
1．取三里以下
对于胆胃合病的治疗，首先应该选用的穴位一定是在胆经和胃经上，经文当中介绍了一个很重要的穴位足三里。足三里是胃经的合穴，也是下合穴，阳经的合穴五行属土，性平，主气逆而泄，是调节胃气的主穴。原文“取三里以下”可以理解为在足三里下面的穴位，也可以理解为用足三里穴以下胃气。《黄帝内经》中治疗五脏疾病时，主要选用原穴，治疗六腑病时多选用下合穴，是因为下合穴可以通降腑气。
如果是足三里的下面的穴位，应该包括上下巨虚等，这些穴位的功能与足三里有一些区别，足三里性平，属土主中焦的运化，而足三里以下的一些穴位更多地是以降下为主，没有运化中焦的作用。
临床上，除了足三里以外还可以选用胆经的合穴，或者下合穴阳陵泉以行胆腑之气，可以选用胃经的荥穴内庭以清胃热降胃气，阳经的荥穴五行属水，性寒主要用于清理本经或脏腑的热证。也可以加胆经的荥穴侠溪以帮助清理胆腑的热证。在手上的经脉还可以选用手少阳三焦经的荥穴液门以清三焦的热证。当然也可以适当选用阴经的穴位，例如，行间、大都等，关于阴经穴位的五行关系理论以后我们再讲。
2．中药治疗
有很多中药方剂都是清利胆热的，这里我只介绍一个典型的、临床效果比较好的古代名方温胆汤。
方名：温胆汤：出自《集验方》。处方：生姜12g，半夏6g（洗），橘皮9g，竹茹6g，枳实2枚（炙），甘草3g。
功能主治：理气化痰，清胆和胃。治胆胃不和，痰热内扰，虚烦不眠，或呕吐呃逆，惊悸不宁，癫痫等。
用法用量：上六味，切碎，以水1.6L，煮取400mL，去滓，分3次温服。
方中半夏降逆和胃，燥湿化痰为君；竹茹清热化痰，止呕除烦，枳实行气消痰，使痰随气下为臣；陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿为佐；姜、枣、甘草益脾和胃，协调诸药为使。该方剂的主要功能是理气化痰，清胆和胃。
温胆汤这个方剂有点特殊，受到很多临床医生的偏爱，除了治疗胆胃不和以外，还可以治疗情绪异常的病症，包括抑郁症、焦虑症等。另外大家对这个方名争议也很多，比如，清胆热的一个方剂为什么取名为温胆汤？这个问题可以理解为胆腑的病症与痰湿相关，本方胆热证的形成是由于痰湿郁滞胆气所致，“邪在胆”的邪在这里就是痰湿，由于胆气被痰湿所郁滞，郁而化热，相火逆于上而袭胃。针对痰湿阻滞的治疗方法，宜用辛散化痰祛湿的一类药物治疗，方剂中包括有二陈汤、生姜等药性温，并且有化湿理气的功效，因此称为温胆汤，痰湿祛除后才可以清热，这里用竹茹清热，枳实降胃气。
又由于胆主决断，是肝主谋虑的执行者，化痰湿之郁阻，可以帮助清利胆腑，恢复胆的决断功能。这就是为什么温胆汤可以治疗情志异常的原因。
本证的病机是胆腑有邪，胆气逆而袭胃，身体锻炼也应该选用最为恰当的方法。前面我提到过，身体的运动方式分为3类，激烈型适用于刺激心肺功能，适中型适用于肝胆脾胃，安静型适用于肝肾之阴的部分。对于本证的运动方式，首先要根据个人情况选择适当方法，性别、年龄、身体的强弱程度都与运动方式有关。最好是激烈型、适中型相互结合，激烈型运动可以增加心肺功能，对化痰祛湿有帮助。适中型可以增加脾胃运化功能，从根上祛除痰湿，同时能疏肝利胆，对胆胃不和的调理有作用。
前几年在中国大陆出现了一种运动形式，名字叫做“敲胆经”，大概热了一两年，现在又凉了下来。“敲胆经”也要因人而异，不会对所有人都一定有好处，有时还会出现副反应，或者无效，甚至加重病情。例如有些人敲完胆经后睡不着觉，或者出现恶心、胃口不适等症状。所谓“敲胆经”是在敲大腿外侧胆经的位置，实际上影响了整条腿的肌肉的气血运行，有一定的行气活血作用，大腿外侧的肌腱与筋膜非常丰富，为少阳之表，适当地敲打，对在表的少阳之气有一定的调节作用，也适用于本证。但是也不是所有人都可以使用，到目前为止该方法的作用机理还不很清楚，疗效的好与坏主要依靠病人自己感觉，如果敲完感觉很好就继续做，否则就不要强迫自己，应该立即停止。
总之，锻炼身体对调理胆胃的平衡有很大帮助，不但能化痰除湿，还有健脾益胃之功效，同时还有助于病人调节情志，根据自己的身体、年龄情况，选择适当的方法进行调理。
本文摘自《闯关记我的《黄帝内经》觉悟之旅》
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作者：朱燕中
编辑：釋慧祥