刘英锋 | 三焦腑病——热实结胸的证治概要与运用举例
六腑之一的三焦，作为脏象学说的特殊内容，在现行的脏腑辨证体系中，一直未得到充分展示而存在着疑惑。笔者曾从热实结胸的形成机理、部位特征、病性特点和立法处方等方面，剖析了该病与三焦腑证的内在联系，本文则根据本院已故名誉院长姚荷生先生病证规范诊断必须病因、病位与病机三位一体的学术思想，对热实结胸从三焦腑证立论的观点，进一步提出具体完整的辨治概要，并以临床举例显示其运用价值，印证中医三焦之腑的客观存在及其理论在辨证论治中的独立意义。
1病情症候
热实结胸证多由三阳表证误下、失治，内传所致。故病前常有寒热过程，继后随寒除热盛而病势加重较速。主症：心下硬满痛而拒按，渐及胁腹、甚则下至少腹、小腹，皆硬满拒按、痛不可近；常伴短气烦躁、身热但头汗出，舌多质红、苔黄厚腻，脉沉弦而数。或然症：其人或有心中懊儂、不大便五六日、舌上燥而渴、日晡所小有潮热；或短气难平卧、肠鸣漉漉、小便短赤不利；脉象病初是寸浮关沉，后期可转三部沉迟而涩。
2病因病机
本证属于水火交结于三焦腔腑，病发于三阳之表，误用寒凉攻下或失治迁延数日，邪气内陷三焦之腑，以致客寒动水、客热助火，逐渐形成三焦决渎失职，水道不能通利，相火游行之机也随之不能宣达，继而水火相互搏结于膲膜腔腑之中。
邪阻三焦腔腑，势必阻滞其气机升降和水火通行之道路，故逐步出现焦膜分布地带一一胸膈、心下、胁腹甚至少腹小腹等广泛部位的胀满疼痛，并因其水火互结已成有形之邪实而拒按痛不可近。同时，由于水火同病，始于心下，则不仅一方面火热内盛而身热恶热，一方面热为水遏，不能透达外蒸而但头汗出，且因水结心下而阻碍肺气之升降、火积膈间而上扰心神之安宁，出现短气与烦躁同时并见的现象，或因火为水郁、不得宣达而令患者有心中说不出的懊儂。其舌红苔黄厚腻、脉沉而弦数，均为水火内结之征象。
至病势较重者，腔腑邪结则会进一步影响其他脏腑的气机通降；或火热累及阳明腑道而伴见五六日不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热：或水饮上溢令肺气不降，气息更短而难以平卧；或水聚肠间，渍入胃肠，则可肠鸣漉漉有声；或水停下焦、水道难通，可致小便不利，且必因挟热较重而兼短赤。其脉仅关沉而寸部相对较浮者，是病灶范围较小、尚局限于中焦地段，若病势蔓延三焦上下，严重而广泛地阻滞气血，则足以令三部六脉俱沉而迟涩。
3鉴别诊断
对发病数日之后，主诉腹痛，且心下硬满或大腹硬满而拒按者，则应重点考虑为本证。若进一步追寻症状和体征后，发现有诸如短气而烦躁等水火同具的突出现象，加之脉沉实有力，则诊断不难确立。
因本证与“大小承气汤证”均可出现便秘、腹胀满大实痛而拒按、潮热、脉沉实有力，故较易混淆，以下几点可供临床鉴别：
①承气汤证一般腹胀满痛不硬，按之痛不甚剧，本证则腹必按之痛甚，剧则手物不可近腹。
②“承气汤证”为燥与热结，故舌苔黄燥或焦黑起刺、口渴引饮、全身汗出或手足然汗出；
而本证为热与水结，故舌苔黄腻或兼滑、或根紧似粗，不渴或渴而饮少、饮入不适，热为水遏而上蒸出现但头汗或汗出齐腰。
③本证常见小便少而偏短，承气汤证则常无此症，只有当燥结发展到严重伤阴，オ会现小便短少，此时则多有脉细、舌质干甚而剥苔，可与结胸证鉴别。
④同理，结胸证脉涩乃因水结易阻滞气机，而阳明燥结重证若现脉涩，则兼有阴枯，亦可凭上述脉舌鉴别。
由于两证的脉涩和小便不利之机理、治法、预后均大相径庭，故不可不辨。
4治疗方法
治法：苦寒峻下，泄热逐水以破结；
方药：大陷胸汤。
现代用法：生大黄15g－30g芒硝10g－15g．甘遂2g－3g。
用适量水先煎甘遂0．5h，再入大黄煎10min，去渣，后入芒硝煮沸lmin，顿服。服药8h内大便当下，候其得“快利”（即泻水如注而畅利），则停用上药。若8h未下，再用上方煎服半量，静候快利。若得快利后仍泻下频仍，则嘱患者自饮冷稀粥半碗，其利可止。
宜忌：峻下宜得“快利”、水势方可大减而不与热结矣。本证，其脉浮且大，甚则脉革者，均不可用此峻猛之方。因“脉大为劳”（《金匮・血痹虚劳脉证并治第六》），革脉为亡精脱血，说明此时虽邪气盛实，但正气亦大亏、无所依附而欲脱，则脉反现强象，峻猛攻下必致正气之亡脱。
5预后转归
本证虽邪气盛实，其势汹汹，然急用上法、多能于第1次服药后6－8h左右，得快利后顿挫其势。即腹渐软，满渐减痛见缓，热见退。小便亦见利。以后则需随证变治。本证若兼现四肢躁扰不宁，甚则肢厥脉倣为病涉少阴，其邪虽实，然又兼阳气将亡之机，治疗困难预后甚差。
患者某女，28岁，1973年8月23日入当地县人民医院。
1．西医病历简介
患者于8天前开始感到腹部隐痛阵作，2－3d后腹痛加剧，伴畏寒发热。经门诊使用青霉素链霉素肌注效果不显著而入其垦殖场职工医院。查体：高热（39．8℃），腹肌紧张，腹内压痛（＋），反跳痛（士）。血常规：WBC17800／m3，N79％。考虑：①疑似原发性腹膜炎，②疑似盆腔脓肿。改用静脉滴注红莓素1．8g／日，氯莓素2g／日，口服解热镇痛剂、阿托品、维生素等，治疗3天，病情反而加剧，故转送县人民医院。
入院时，腹痛较剧，为持续性钝痛，阵发性加剧，高热（T：39．8℃），无寒战，纳呆、恶心而未呕吐，大便七日未解、矢气不多。
体征：痛苦病容，神清，半卧位，体型偏胖，巩膜无黄染，呼吸急促而表浅（28次／
min），鼻翼轻微煽动，气管居中，肺部听诊、叩诊（一），心率速（114次／min），律齐，心音正常；腹部明显膨隆，腹式呼吸消失，腹部压痛（＋＋＋），腹肌紧张，反跳痛（＋＋＋）；肠鸣音亢进，可闻及过水音；四肢无异常。
妇科例检：外阴、阴道、子宫尚正常，子宮抬举痛（＋＋），前后穹窿饱满，后穹窿穿刺轻易抽出40ml浓稠白色脓液；Bp146／88 mm Eg，血常规：WBC21000／mm3，N82％，中毒性颗粒32％，CO2结合率35％，X线未发现腹内有液平面，膈下无游离气体，心肺（一）。
诊断：急性盆腔脓肿并发弥漫性腹膜炎（数天后化验报告腹腔内穿刺液培养为白色葡萄球菌、血培养阴性）。经院长同意西药仅保留10％葡萄糖1000，内加红莓素注射液1.8g，维持静脉滴注在特护的同时交中医科治疗观察。
2．中医诊治简历
2．1诊察问诊及现病史：腹胀痛甚而无减时，发热不恶寒，身重，汗出齐颈而还，头发尽湿，口干苦，饮少，恶心以饮水时显著，不欲食，自觉胸闷气闭心悸，难以平卧，卧则更喘，心烦而难以入寐，大便七日未行，然肠鸣漉漉，有时欲便而不得，矢气难而少，小便短少色黄。自述素来体健，几乎未看过病。
望诊：体胖，面黄，两颧隐红，目不黄，头汗淋漓，气息短促而胸高鼻煽，腹满如蛙，下肢肿胀，舌质红，苔黄厚腻。
闻诊：呻吟，其声瞅瞅然，息短，时可闻及肠鸣漉漉。
切诊：脉沉弦数疾而不流利；满腹硬、按之痛甚。
2．2诊断水火交结三焦腔腑，为大结胸证。
2．3治疗立法：通下焦腑，泻火逐水；
选方：大陷胸汤：生大黄1两，芒硝3钱，甘遂1．5钱。先煎甘遂0．5h，入大黄煎10min，去渣纳芒硝，再煮沸lmin．得药液约60ml顿服。
患者约于晚9时50分服药，饮药后欲呕，嘱强忍，少顷恶心除。于次日凌晨3时起肠中雷鸣，伴腹阵痛加剧，晨4时得大便一次，量多，先硬后溏，先黑后深黄，灼肛。0.5h后得第2次便，质溏薄；至晨5时共大便5次，最后两次腹中雷鸣而频仍，自诉“肠中如翻”，大便注下如水，尿亦多。嘱家属喂服事先准备的冷粥，食粥后仍大便两次如水注，继而利自止，肠鸣亦大安。自此腹痛大减，已能勉强平卧，早晨6时体温37.8℃（腋表），呼吸较平稳，呼吸20次／min，心率92次／min，腹已明显见软，压痛、反跳痛（＋）、腹满亦大减。患者从6－8时尚能寐。
2．4复诊
次晨查房，脉弦数不流利，沉稍见起；苔厚减半，仍黄腻。头汗大减。改用中满分消丸去参、术加生大黄（同煎）两剂。红霉素静脉滴注改为1．2g／日，10％葡萄糖改用500ml／日。第四日复诊诸证又减，腹痛甚微，已不硬满，自觉腹微胀痛，大便溏而深黄、脉弦欠流利、苔略黄腻。T：37．1℃（腋表），WBC9800／mm3。转用王氏连朴饮加猪苓、泽泻3剂。第七日病情基本痊愈，出院。
上述急腹症实例的有效诊治，体现了腑以通为贵的原则，但与胃肠肝胆等消化系统病变所致者又有不同。作为原发性的急性腹膜炎，充分表现了以胸腹膜腔隙为主要病灶范围的消化道腔外的腑实热证一一三焦腑实证的发作特点，其治法泻相火、逐水痰、通利焦腑与大陷胸汤得下乃解甚为吻合。笔者先期曾从三焦着眼，解读了仲景柴胡类方的证治分类，此则仍从三焦立论，欲揭示陷胸汤方的证治要诀两者一浅一深、一气一形看似大有不同，却是少阳三焦外主腠理、内主腔膜的写照，也是少阳内外之枢不利与上下之枢不通的自然对待。
江西南昌人，江西中医药大学教授，主任中医师，中医临床基础学科博士、博士生导师，江西岐黄国医书院副院长，省级名中医，中华中医药学会仲景分会、名医研究分会常委，国家科技部专家库中医专家组成员。先后师从江西中医泰斗姚荷生、经方名家陈瑞春，注重经典理论与名家经验的挖掘运用，从事中医杂病临床，坚守以辨证论治特色诊治疑难杂症，发挥独到疗效，弥补现代医学之不足。