高建忠 | 腑以通为顺——便秘医案一则
张某，女，34岁，自由职业者。2007年4月2日初诊。
主诉便秘多年，近2年来唇周潮红、起疹，时轻时重，余无不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦缓。证属气机失畅，升降失司。治以调畅气机、润肠通便为法，方用四逆散加味。处方：柴胡12g，枳实12g，赤芍12g，瓜蒌仁24g，麻子仁15g，生甘草3g。4剂水煎服。
2007年4月6日二诊
药后无特殊变化，近一周大便未行，腹有胀感，舌、脉同前。结合患者身体壮实，细思调理气机不效，证属“胃家实”无疑，治以通下为法，方用大承气汤合桃核承气汤加减。处方：生大黄（后下）12g，芒硝（分冲）9g，厚朴6g，枳实6g，桃仁（捣）12g，桂枝6g。3剂水煎服。
2007年4月9日三诊
药后大便极畅，每日2～3行，便后全身舒畅，精神清爽，胃纳大增，唇周潮红、起疹明显消退。上方加生白术15g，4剂水煎服。
2007年4月13日三诊
大便每日一行，唇周潮红、起疹渐退，余无不适。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦缓。上方生白术改为30g，3剂水煎服。
此后大便每日保持一行，服药由1日1剂渐改为2日1剂、3日1剂，于2007年5月27日停药，前后共服药36剂。停药观察月余大便正常，无不适。
按：“进与病谋，退与心谋。”总结这一病例，有以下四点认识。
关于便秘。便秘可以是一个独立的病变，也可以是某一病变的一个伴随症状。无论便秘是以症状或以疾病出现，临床中都应该重视首先解决便秘。六腑以通为顺，便秘可致腑气不通，进而影响全身气机的运行及五脏的变化。而引起便秘的病因病机是极为复杂多端的，绝非教科书中三、五证所能囊括。加之部分患者证象不显或无证可辨，更增加了便秘辨证治疗的难度。本案患者曾多方治疗，皆未收效，便秘难治，可见一斑。
关于大承气汤的适应证。《伤寒论》一书中，涉及大承气汤的条文有20条之多，不外乎反复强调对大承气汤证的辨识。翻阅历代医家留下的医案，大承气汤方往往是名医手中起死回生的妙方。对于大承气汤的适应证，后世方书多强调“痞、满、燥、实”四症俱全，加上脉实。这种典型表现多见于病情已处于危重期，在我们平日门诊中很少能见到。本案中并无大承气汤方证表现，笔者想到使用且连续使用大承气汤是受清代医家郑钦安的启发。郑钦安曾说：“大承气汤，未至里实之盛者，亦可改分两以施之。”
关于大承气汤是否能连续使用。方书中多指出大承气汤为攻下峻剂，中病即止。而本案连用32剂，无不适表现。当然与方中药物加减有关，但患者的体质是不容忽视的因素之一。
郑钦安曾说：“大承气汤未至里实之盛者，亦可改分两以施之。”
关于“承气加术法”。承气汤取效，加大剂白术收功，这是笔者从保和丸加白术法（即大安丸）中悟到的，用于临床，也颇应手。
本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》
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作者：高建忠
编辑：釋慧祥