『名医经验』孙兰军应用六味地黄丸经验举隅
孙兰军教授曾任天津中医药大学第二附属医院内科部主任、急症部主任、教研室主任。现任心内科主任、主任医师、教授、首席专家，享受国务院特殊津贴专家，博士生导师。任中国中西医结合学会常务理事。心血管专业委员会主任委员，曾受“八五”、“九五’’立功先进个人称号，天津市优秀教育工作者及天津市优秀教师称号。2007年获全国卫生工作先进个人。孙教授从事中医及中西医结合治疗冠心病临床及科研工作30余年，笔者有幸师从并随诊左右，受益匪浅。
胸 痹
某女，58岁，2011年7月15日初诊。其患冠心病4年，情绪波动或劳累后心前区胀闷不适，偶有心悸。近日左背部酸沉疼痛，心前区不适时疼痛加重，每日发作l～2次，舌下含服硝酸甘油0．5mg可缓解。刻诊时以胸闷、憋气、前胸痛固定不移为主，还伴有乏力、失眠、盗汗、腰膝酸软、手足心热、溲赤、大便干，舌暗红、苔黄少津、舌下静脉紫暗，脉细涩。综观诸证，为气虚血瘀兼阴虚火旺所致。胸痹病机为本虚标实，此时患者气滞血瘀标实为主，治疗上治标为先。故先益气活血、通络止痛，用血府逐瘀汤化裁治疗，日1剂，水煎服，日服2次，共5剂。处方：黄芪30g，当归20g，川芎15g，生地20g，桃仁、红花各15g，降香12g，郁金15g。石菖蒲12g，赤芍15g，鸡血藤20g，炒酸枣仁30g，水蛭8g，三七粉3．0g(冲服)。5剂药后2011年7月20日第1次复诊时，胸闷、憋气、前胸痛及乏力程度较前显减，现
寐差、盗汗、腰膝酸软、手足心热、溲赤、大便干，舌暗红、苔黄少津、舌下静脉略紫暗脉沉细。此时患者气滞血瘀标实诸证见轻，以肾阴虚本虚为主。故以血府逐瘀汤合六味地黄丸化裁治疗，日1剂，水煎服，日服2次，共5剂。处方：黄芪20g，当归20g，川芎15g，赤芍12g，桃仁12g，丹参20g，生地20g，山药15g，山茱萸15g，牡丹皮12g，炒酸枣仁30g，柏子仁30g，远志12g川牛膝12g。5剂药后2011年7月25日第2次复诊时。述胸闷，憋气，前胸痛刺痛大减，现寐安、大便可，余盗汗、腰膝酸软、手足心热、溲赤诸证皆见轻，舌红、苔黄少津、舌下静脉略紫暗，脉沉。原方去桃仁、柏子仁、远志，生地改为熟地20g，加杜仲12g，龟板12g，枸杞子12g。此后即以上方加减，共服20余剂，诸症悉。
按冠心病属于中医学“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等病的范畴。本病的病机为本虚标实，其特点为发作期以气滞、血瘀、寒凝、痰浊等实证为主，缓解期以虚证为主。孙教授通过多年来的中医临床经验，证实气虚血瘀证是胸痹最常见的证型，但老年人在气虚血瘀的基础上常常伴随着肾阴虚的表现。老年人年过半百，肾气自半，精血渐衰。《内经·太阴阳明论》日“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚”；《内经。方盛衰论》日：“至阴虚，天气绝；至阳盛。地气不足”，故阴精难成而易亏。后世元代朱震亨《格致余论序》中提出：“人之一身，阴不足而阳常有余。，，胸痹以胸膈部位的痞窒闷为主…，发生病位在心，本虚以心、肾为根，气滞、血瘀、痰浊、寒凝等为标实证。系心、肾阴阳虚损和失调的病理现象。因此，本病的治疗当据标本先后、缓急之不同，或固本为主兼顾标证，或治标为主佐以固本，或症状缓解后，再专务本虚。其根本大法，则宜补益心肾。
便 秘
某男，73岁，于2011年9月26日就诊。近半年来大便排出不畅，现症状逐渐加重，排便间隔4-5d，排出艰难，饮食正常，心烦少寐，舌红少苔，脉细弦。西医诊断：功能性便秘。中医诊断：阴虚秘。治则：滋阴通便。予六味地黄丸合增液汤加减。熟地、生地各20g，玄参20g，麦冬20g，山药20g，当归20，茯苓、泽泻、白芍、肉苁蓉、柏子仁各15g，丹皮12g，黄芪20g，白术15g。每日1剂，水煎服。服7剂后大便由硬逐渐变软，睡眠改善。此后即以上方加减，共服20余剂，诸症悉。
按六味地黄丸为补药之体，作泻药之用，其“三补三泻，补中有泻”的特点，使其具有滋肾养肝、润肠通便的功效。患者因肾气衰败，阴精不足，津液匮乏而导致便秘。故以六味地黄丸滋养肝肾，辅以白芍助疏泄：“阴结者正不足，宜补宜滋者也”，玄参、生地、麦冬能增液行舟；阴精不足，气血亦虚，故用黄芪、当归、柏子仁补血益气养阴。精血充足，气机调达，腑气通畅，则大便得以顺利排泄。肉苁蓉温阳而不燥、补肾而通便，现代研究表明：肉苁蓉中大量脂肪油可润滑肠壁，软化大便 ；白术能使肠管活动紧张性增高，还能对抗肠管痉挛，大剂量时能显著加强动物平滑肌收缩，促进肠蠕动 。老年慢性特发性便秘患者全结肠通过时间及分段结肠通过时间较老年对照组明显延长，说明老年便秘患者存在结肠动力学异常，长期服用泻药其结肠动力学异常更严重。 中医学认为，肠道的传导功能与肾的盛衰有密切关系，年老必然存在肾虚，而泻药的使用又必然会加重肾虚。用六味地黄丸滋补肾气，益精养血，使津液充，脾胃健，肠道动力充足，便秘自愈。
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