病历书写时限要求
引
言
书写病历是医生的职责，也是连接医生与病人的链条，可有些病历却成为医患纠纷的导火索，于无形中给医生带来困扰和伤害。
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
其中及时是许多医务人员在填写时容易忽略的问题，不及时填写病历内容，容易造成患者信息遗漏或错误，影响病案质量，严重甚至会引起法律纠纷，本文整理了病历书写的一些时限要求，以供参考。
书写时限要求
门(急)诊病历记录：接诊医师在患者就诊时及时完成。
急会诊时：会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录
抢救记录：未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
首次病程记录：患者入院8小时内完成
入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录、交接班记录、手术记录、转入记录：24小时内完成。
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
主治医师首次查房记录、常规会诊意见记录：患者入院、会诊申请发出后48小时内完成。
日常病程记录
病危患者，每天至少1次；病重患者，至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次。
死亡病例讨论记录：患者死亡一周内。
阶段小结：一个月。
法条链接
病历是当时患者病情、医务人员诊治工作情况的唯一文字记录，法律赋予了病历在医疗事故案件中的原始证据作用。在医务工作中，一定要给与重视，特别是一些常见的“雷区”一定要警惕。
1、不书写住院病历和门急诊病历或将住院病历丢失；病历书写中关键部分缺失。
2、未在规定的时间内完成各项病历记录的书写。
3、病例首页中规范填写的项目未写全。
4、涂改病历现象比较严重，影响了病历的真实性。
5、医师护士间的填写内容不一致。
6、无签名或者替代别人签名。
7、病历记录内容不准确，出现错字、别字、漏字、笔误、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等，关键字的书写错误导致书写内容不准确，甚至错误。
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