【论文精华】一文搞定！室性早搏性心肌病的诊断与治疗
专
题
笔
谈
从Gallagher首次提出心动过速性心肌病的概念至今已有30年。随着研究和观察的逐渐深入，对心律失常性心肌病的认识也在不断深化和完善。人们发现心律失常性心肌病并非是初期认为的少见病而是临床常见病；不仅心动过速可致心肌病，心动过缓、室性早搏、左束支阻滞等均可引起心肌病。可见，心律失常性心肌病是一组临床常见但又未引起足够重视的疾病，临床医生应当与时俱进地不断深入理解，全面认识。为此，我们邀请吉首大学第一附属医院王福军主任组织这期“心律失常性心肌病”专题，包括如下7篇论文，今分享一篇。
努力提高心律失常性心肌病的认识和诊疗水平
心动过缓性心肌病
心动过速性心肌病
预激性心肌病
室性早搏性心肌病
左束支阻滞性心肌病
心动过速性心房心肌病
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题 目
室性早搏性心肌病
作 者
王福军, 刘红霞, 罗亚雄
基金资助
湖南省卫生科技计划项目（2010NS0019）
第一作者简介
王福军,主任医师，现供职于吉首大学第一附属医院心内二科，主要从事心血管内科临床和心电学研究。
摘 要
长期频发室性早搏（尤其是＞10 000次／24 h）可引起心肌病，其临床特征类似于扩张型心肌病，消除室性早搏后心肌病变可以逆转，称为室性早搏性心肌病。这类心肌病的发病机制尚不清楚，可能与室性早搏导致心脏机械性收缩、电激动不同步，心室负荷过大，激活神经体液机制，心脏有效泵血量减少及舒张功能减退等有关。室性早搏的负荷是心肌病的重要影响因素。目前诊断室性早搏性心肌病，多是回顾性诊断。如消除室性早搏后心肌病变可逆转，即可确诊。恰当的药物或导管射频消融治疗能清除或减少室性早搏，改善心功能。
关键词
室性早搏；心肌病；射频消融；心律失常
引用格式：
王福军, 刘红霞, 罗亚雄. 室性早搏性心肌病[J]. 实用心电学杂志, 2015, 24(1): 24-27.
室性早搏性心肌病（premature ventricular contraction-induced tachycardiomyopathy, PVC-ITCM）是指由于频发性室性早搏所引起的心脏结构和功能改变。1998年Duffee等观察到４例左室射血分数≤40%、室性早搏＞2万次／24 h的患者服用胺碘酮或β受体拮抗剂后，室性早搏减少，左室功能明显改善，左室射血分数从0.27±0.10恢复到0.49±0.17。这表明通过抑制室性早搏可明显改善左心室功能。2000年Chugh等首次证实射频消融消除室性早搏可逆转心肌病。据不完全统计，近20年来已对500多例频发室性早搏伴心力衰竭患者成功进行了射频消融治疗，结果许多患者心室功能明显改善。这提示频发室性早搏可导致心肌病，即PVC-ITCM。
目前尚不清楚PVC-ITCM准确的患病率，但临床上我们可能对此低估了。Niwano等通过4～8年的随访发现频发室性早搏患者（＞1000次／24 h）存在左室功能进行性损害，左室射血分数逐渐降低，左室舒张末内径逐渐增大。
辅助检查
1. 心电图及动态心电图
2. 超声心动图
3. 核磁共振成像
1. 心电图及动态心电图
心电图能够显示室性早搏及其形态，但是室性早搏负荷需要通过连续（至少24 h）的动态心电图来评估。由于室性早搏负荷每天都有变化，所以单次24 h动态心电图并不一定能真实反映室性早搏负荷。如临床强烈怀疑频发室性早搏可能是左室功能不全的病因，可能需要48～72 h，甚至多个24 h动态心电图检测来确定。
2. 超声心动图
室性早搏诱发的心肌病超声心动图特征包括：左室射血分数下降、左室收缩和舒张末期内径增大、弥漫性室壁运动异常及二尖瓣反流。二维斑点追踪成像技术能够发现左室射血分数尚正常情况下左室功能的细微改变。超声心动图还可以排除瓣膜病、节段性室壁运动异常、心肌异常等。
3. 核磁共振成像
心脏核磁共振有利于排除致心律失常性右室心肌病；还可以探测心肌瘢痕，明确室性早搏是否由心肌瘢痕或纤维化所致。
诊断与鉴别诊断
PVC-ITCM的诊断是排除性诊断，必须排除潜在疾病引起的频发室性早搏。目前临床上通常结合病史和治疗反应诊断PVC-ITCM，其中频发室性早搏和心功能异常发生的时间顺序是心肌病诊断的重要线索，确诊的依据为室性早搏控制和消除后，心脏功能和结构形态明显或完全恢复。有以下临床特征时倾向于PVC-ITCM：
① 无器质性心脏病及心血管并发症；
② 室性早搏出现在心功能受损之前；
③ 动态心电图监测到室性早搏总数≥10000次／24 h，以≥20000次／24 h多见；
④ 室性早搏常为单形性且以右室流出道和浦肯野纤维网来源常见；
⑤ 控制室性早搏后，心功能可完全逆转、射血分数恢复正常或较基线值回升幅度＞15%。
但是，器质性心脏病伴频发室性早搏和左室收缩功能减退时，左室收缩功能减退的原因不一定完全是器质性心脏病本身。Sarrazin等报道了15例陈旧性心肌梗死伴频发室性早搏且左室射血分数降低的患者，消融成功后，左室射血分数明显改善，由0.38±0.11上升到0.51±0.09，提示室性早搏可能加重了心功能不全。频发室性早搏和心肌病之间相互恶化，也为临床上鉴别二者的因果关系增加了难度。
治 疗
药物治疗
非药物治疗
1. 药物治疗
频发室性早搏患者如果有症状或左室射血分数呈逐渐下降趋势，药物治疗可以作为一线治疗，首选β受体拮抗剂，无效时可以考虑使用氟卡尼、索他洛尔或普罗帕酮。一旦发生左室功能异常，则只能选择β受体拮抗剂和胺碘酮。胺碘酮能有效控制室性早搏，且对心功能不全严重者较为安全，但心外不良反应较多，故难以长期应用（特别是对儿童）。药物治疗不是根除性治疗，有效率较低，患者的依从性和耐受性不佳。此外，当有左室功能异常时，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也是需要使用的治疗药物。
2. 非药物治疗
对于频发室性早搏伴明显症状或左室功能不全，在进行治疗方案选择时，导管消融可能优于药物治疗。导管消融是一种针对激发室性早搏病灶的根除性治疗手段，成功率高、安全性好，目前已成为各类室性早搏的有效治疗手段。
导管消融治疗的适应证包括：
① 频发的单形性室性早搏，症状明显，经药物治疗无效或不愿意接受长期药物治疗的患者（Ⅱａ类）；
② 频发单形性室性早搏引起心功能障碍（Ⅱａ类）；
③ 单形性室性早搏易诱发室性心动过速者（Ⅱｂ类）；
④ 频发的无症状性室性早搏可以考虑进行消
融，以避免进展为PVC-ITCM（Ⅱｂ类）；
⑤ 非频发的无症状性室性早搏患者不适合导管消融（Ⅲ类）。
一般室性早搏负荷至少降低80%可认定为消融治疗有效，但严格来说需完全消除室性早搏并且消融后没有诱发临床心律失常才认为消融治疗成功。消融后应随访3～6个月，观察患者临床情况、心功能改善情况并早期发现室性早搏复发。
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