【Q088】神经白塞综合征

作者：北京协和医院 关鸿志白塞病(Behcet Disease)属于一种系统性血管炎性疾病，病因不明，可能与感染诱发自身免疫反应和中性粒细胞功能亢进有关。白塞病累及全身多个器官系统，以口腔溃疡，外阴溃疡、眼色素膜炎三联症为典型表现，累及神经系统者称神经-白塞综合征(Neuro-Becet syndrome，NBS)。NBS是白塞病较常见的并发症，文献报道发生率占4%～49%，我院有关研究资料显示在10%左右[1-4]。NBS临床表现多样，一般急性或亚急性起病，表现为CNS单一病灶或多灶性损害。以下回顾北京协和医院近年住院的神经白塞综合征患者临床和脑脊液(CSF)细胞学特点。结果一、临床表现：神经-白塞综合征共27例，其中男21例，女6例，年龄17～62岁，病程1个月～22年。临床表现：均有口腔溃疡，22例有外生殖器溃疡，眼炎9例，毛囊炎样皮疹7例，发热9例，38-39℃，不规则热。神经系统表现：均有神经系统受累表现，发病(皮肤粘膜症状出现)到出现神经系统损害的时间为27天～20年。神经科症状急性起病19例，亚急性起病7例,慢性起病2例。神经系统表现：头痛9例，偏瘫8例，复视6例，偏身感觉障碍5例，意识障碍5例，失语3例，癫痫发作3例，精神行为异常、智能减退6例，共济失调2例，呛咳，吞咽困难，音嘶2例，帕金森综合征1例，截瘫2例。其他系统受累：肠型白塞病4例，合并上腔静脉综合征2例，双下肢深静脉血栓形成4例，肺栓塞2例，合并银屑病1例，骨髓异常增生1例。治疗与转归：激素治疗23例，口服强的松30～60mg/d，其中2例甲基强的松龙冲击治疗，17例加用CTX治疗，1例环胞菌素A治疗，1例死亡，余病人神经系统症状明显好转。随访16例3月至3年，病情稳定。二、神经影像学检查：18例行头CT，15例未见异常，基底节梗塞 3 例 ，其中1例出血性梗塞;基底节出血1例。头磁共振(MR) 20例(见图1-3)，异常16例，为多发的中～小片状长T1低或较低信号，长T2高信号，分布与基底节、脑干、侧脑室旁白质、丘脑等处，其中8例为双侧分布，9例行增强MR，均有强化。2例颈段脊髓MR：可见强化病灶。3例MRV，1例符合上矢状窦血栓形成。

图1 MR轴位FLAIR：病变累及双侧基底节、丘脑、大脑脚和左侧海马等三、实验室检查：血常规检查白细胞轻度升高7例，以中性粒细胞升高为主;10例血沉增快(28～85mm/小时)。全部患者进行全面的免疫血清血检查，抗核抗体谱及抗中性粒细胞胞浆抗体等自身抗体均阴性，1例HLA-B27阳性，4例血清免疫球蛋白升高，1例PPD实验强阳性。19例行腰穿CSF检查：8例CSF压力升高(210～400mmH2O)，17例CSF蛋白升高(0.48～1.08g/L)，Ig合成率升高2例，寡克隆区带阳性1例。11例白细胞升高(11～48×106/ L)。全部患者进行细菌学和病毒学检查，无特殊发现。四、CSF细胞学：11例行CSF细胞学检查。7例为淋巴细胞为主的炎症，其中6例伴有中性粒细胞比例轻度升高，中性粒细胞比例5%～10%;3例为淋巴细胞与中性粒细胞为主的混合性炎症中性粒细胞比例10%～50%;1例为中性粒细胞性炎症，中性粒细胞比例为80%。10可见激活淋巴细胞，部分可见浆细胞等。其中1例患者行2次腰穿和CSF细胞学检查，首次为轻度淋巴细胞性炎症，中性粒细胞比例1%，一周后复查后CSF细胞学：炎性反应加重，淋巴细胞50 % ，中性粒细40%，称混合性炎症(图4)。讨论白塞病属于一种系统性血管炎性疾病，全身血管均可受累，以小血管和静脉受累为主，早期典型的病变类似白细胞破碎性血管炎，或中性粒细胞性血管炎，后期呈淋巴细胞性血管炎。白塞病的神经系统损害包括脑实质受累、脑膜受累和静脉窦血栓性静脉炎等。半数以上中枢神经系统白塞病为单纯脑实质性。本例尸检病理提示：血管炎主要累及脑或脑干内的小血管，尤其是小静脉，血管周围呈脑梗塞、脑软化及脱髓鞘等缺血性改变。神经白塞综合征的主要临床表现包括：(1)脑膜受累或脑膜炎，以头痛为主要症状，本组9例，占33.3%;文献报道占33.3%～85%[1-2]，程度较轻，可有颅内压升高表现，脑膜刺激征可不明显。(2)脑干受累，本组10例，本组36.7%，是白塞病脑实质损害最常见的部位，Akman-Demir等[1]报道的162例实质损害NBS中，83例累及脑干，以中脑病变为多，复视，眼球运动障碍明显，延髓受累表现为球麻痹：呛咳，吞咽困难等，常合并长束受累。(3)丘脑受累：精神异常及意识障碍，智能减退，失语。(4)大脑白质或皮质受累，以侧脑室旁白质受累常见，肢体偏瘫、偏身感觉障碍，癫痫发作等,海马可能为易受累部位之一。(5)锥体外系受累，表现为偏侧舞蹈动作或帕金森综合征，可能与苍白球或中脑黑质受累有关。(6)小脑受累，表现共济失调。(7)脊髓病变，本组2例，表现截瘫。(8)颅内静脉窦血栓形成，约占CNS损害的1/31～/5，主要表现为急性颅高压，本组仅1例诊断颅内静脉窦血栓形成，可能与本组病例头MRV或头DSA检查较少有关。NBS的神经影像学改变有一定特征性[3] [6]。典型MRI表现为：急性期病变主要于基底节、脑干、间脑和内囊等处，为片状的T1低信号，T2高信号，尤其以T2明显，水肿较突出;在恢复期或慢性期，原病灶明显缩小，甚至完全消失，可遗留后颅窝结构萎缩或很小的软化灶，这种影象学改变说明其急性期病变以小静脉淤血，组织水肿为主，而非动脉闭塞引起脑梗塞。有学者认为白塞病之所以累及以基底节、脑干和内囊等处，可能因为这些部位的静脉循环缺少生理性的吻合枝或侧枝循环，局部静脉受累后静脉回流障碍明显所致。NBS的CSF改变有一定特点。Akman-Demir等[1]报道约60%的NBS可见CSF蛋白或白细胞升高，其中54%为中性粒细胞为主或中性粒细胞与淋巴细胞的混合性炎症，46%为淋巴细胞为主。Kidd等[2]报道18例脑干型的NBS，17例CSF异常，主要为白细胞轻度增多，淋巴细胞为主且，普遍存在中性粒细胞(平均9.5%)。本组病例中90.9%(10/11)的CSF细胞学可见中性粒细胞比例升高，与文献报道相符。有研究者发现，这种细胞学改变在NBS的活动期会持续存在。另外我观察到1例腰穿后脑脊液炎性反应加重的现象，以往未见类似报道。我们推测其机制可能是由于白塞病患者的中性粒细胞功能亢进，腰穿在局部的损伤引起了过度的炎性反应，如同白塞病针刺反应的机制。我们认为NBS的CSF中性粒细胞增多符合本病的中性粒细胞性血管炎的病理机制，是一种机制特异性的指标，对NBS的诊断具有一定意义。在中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病和病毒性脑炎等脑实质的炎性疾病中，极少有这样的CSF细胞学改变。在我们的临床实践中，遇到影像学改变典型且CSF呈现混合性炎症的炎性脑病，常要考虑NBS的可能性，而通过追问口腔溃疡等病史确诊NBS者也屡见不鲜[7]。从另一个方面讲，作为一种继发性的中枢神经系统血管炎，NBS为神经科医生了解中枢神经系统血管炎、尤其是小静脉性血管炎的提供了一个临床范本。理解其病理学、临床、神经影像学、CSF细胞学特点对我们诊断此类疾病会有一定帮助。——经典内容——