消化外科进展|微创胃肠外科手术热点与进展——郑民华 马君俊等
郑民华, 马君俊, 洪希周. 微创胃肠外科手术热点与进展[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(1): 69-74. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20210105-00004.
郑民华教授
郑民华 马君俊 洪希周
通信作者：郑民华
上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科、胃肠外科
上海市微创外科临床医学中心
史无前例的2020年已经过去，在新型冠状病毒肺炎疫情阴影笼罩下，全世界的政治、社会、经济等格局发生巨变。我国迅速控制了疫情传播，医疗很快恢复正常状态，以腹腔镜为代表的微创胃肠外科手术已经完全恢复至正常水平。鉴于对疫情常态化防控，国内外人员及交通往来受到极大影响，许多学术会议取消或改为线上举行，疫情极大加速了微创手术线上传播方式的普及，而国内外在疾病谱、手术技术、微创技术热点、手术设备与器械等方面开始出现分化与区别。针对2020年发生的特殊情况，笔者对微创胃肠外科在手术技术平台、手术技术和手术理念方面的新热点与新进展作全面回顾与展望。
胃肿瘤； 肠肿瘤； 微创外科； 3D； 4K分辨率； 腹腔镜检查
2020年已经过去，在新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠）疫情阴影笼罩下，全世界政治、社会、经济等格局发生巨变。新冠疫情全世界大流行占据大量医疗资源，疫情导致的医疗次生灾害对常规病人的诊断与治疗造成一定影响。2020年上半年欧美国家疫情暴发期间，大部分医院延迟肿瘤病人手术时间，采用放化疗等措施以尽可能保证治疗效果，同时对于腹腔镜手术是否会造成病毒传播也心存顾虑，纷纷出台有针对性的手术室应对措施［1］。我国迅速控制疫情传播，医疗很快恢复正常状态，以腹腔镜为代表的微创胃肠外科手术已经完全恢复至正常水平。鉴于对疫情常态化防控，国内外人员及交通往来受到极大影响，许多学术会议取消或改为线上举行，疫情极大加速了微创手术线上传播方式的普及，外科医师可以从众多免费微创手术线上直播或学术交流中学到最新的技术与知识。国内外医疗领域在疾病谱、手术技术、微创技术热点、手术设备与器械等方面开始出现分化与区别。针对2020年发生的特殊情况，笔者对微创胃肠外科在手术技术平台、手术技术和手术理念方面的新热点与新进展作全面回顾与展望。
一、微创外科设备器械的创新研发：新视野与新体验
（一）腹腔镜手术视觉平台
3D腹腔镜视觉系统的应用，能使术者获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，其提供的视觉体验更接近立体真实视觉，术中操作更便利，发生操作错误更少。即使医师无腹腔镜手术经验，亦感觉在3D腹腔镜视觉系统下操作更易掌握，因此，其学习曲线可能更短，更易被无腹腔镜手术经验者接受。2020年一项纳入1 456例大宗病例胃肠肿瘤手术荟萃分析结果显示：3D腹腔镜与2D腹腔镜比较，前者在胃癌根治术中有缩短手术时间和减少术中出血量优势［2］。可见3D腹腔镜视觉系统对于手术的安全性以及淋巴结清扫范围的精准性都具有重要意义，可在客观上推动腹腔镜肿瘤根治手术进入“膜解剖”的技术水准阶段［3-4］。而在腹腔镜下完成精细定向操作，如腹腔镜下手工缝合操作、精细吻合操作以及消化道重建时，立体视野的优势更明显，对缝合时持针器械的换手操作、持针器打结时的三维立体判断都有非常重要的帮助。一项囊括18项前瞻性或回顾性研究（其中5项为随机对照试验）的大宗病例荟萃分析结果显示：与2D腹腔镜比较，3D腹腔镜可降低腔镜下缝合操作相关的手术并发症发生率［5］。3D腹腔镜的该优势也为全腔镜下消化道重建提供了客观条件。3D腹腔镜在经肛全直肠系膜切除术（transanal total meso-rectal excision，taTME）经肛部分的应用，亦有其优势，在对层面的把握和维持、吻合口的手工缝合等方面具有重要意义。而笔者团队的经验：3D腹腔镜视觉系统30°镜头无法同2D腹腔镜30°镜头一样进行视角旋转调整，前者在狭小经肛路径中观察侧壁和前后壁时，视角调整较困难。3D腹腔镜0°镜头由于视角正对前方，只需较小角度摆动镜身，即可将四壁视野放入镜头画面中央，从而获得清晰、有效的视野角度。因此，3D腹腔镜0°镜头在taTME经肛入路中具有更实用的优势［6］。
4K显像技术的应用，使医师在腹腔镜手术操作中对神经、血管、系膜、淋巴结与脂肪组织等辨识度增加，在此基础上行精细解剖游离可减少术中出血量、保护重要神经功能、精确淋巴结清扫范围与界限等。直肠手术中，肠系膜下神经丛、上腹下神经丛、腹下神经、盆神经丛和神经血管束等容易损伤的神经结构，在4K视野下可获得更清晰显示；并将上述神经结构与周围结缔组织加以辨别，有助于术中更为确切地保护神经组织，在根治性手术同时使泌尿功能、生殖功能获得更多保留［7］。由于目前市场上使用的3D腹腔镜视觉系统分辨率仅为1 080 P，因此，待具有4K分辨率的3D腹腔镜上市后，将会给腹腔镜手术带来更为真实的视觉体验。
近年来，近红外线荧光显影技术在外科领域蓬勃兴起，以吲哚菁绿为代表的荧光显影剂的应用，使术中荧光显像实时导航技术成为近年来腹腔镜视觉平台技术革新的热点。通过术前或术中对肿瘤周围组织内注射吲哚菁绿染料，结合术中腹腔镜荧光显影技术，可清晰显示病灶引流区域内淋巴结，对于术中淋巴结的清扫范围具有指示作用。黄昌明团队随机对照试验结果显示：该技术的应用可增加腹腔镜胃癌D2根治术的淋巴结获取数目，并减少送检淋巴结组织的非符合率［8］。但目前该技术最大的不足在于显影并非肿瘤特异性，因此，对于真正意义上的精准切除，避免不必要的扩大范围淋巴结清扫，其临床意义有限。目前已有韩国首尔国立大学医院就此方向开展相关动物体内研究，设计以Her⁃2为靶点的肿瘤特异性荧光结合位点，以期在腹腔镜下肿瘤特异性示踪方面取得突破性进展。最近亦有报道通过内镜在胃肠肿瘤病灶旁放置吲哚菁绿显影剂夹，可方便且精准地定位胃肠道肿瘤［9］。笔者认为：将显影剂作为一种媒介，更好地与标记载体进行结合，可能在未来荧光肿瘤标记中起到更有意义的作用。
（二）腹腔镜手术操作平台
在操作平台方面，随着单孔腹腔镜、taTME手术等不断深入实践，相应单孔器械通道和经肛操作平台也进入研发热潮，国内外许多制造厂商研发部门，在结合术者需求和创意后，不断改良革新相关设备，为手术顺利进行提供操作感受更佳、安全性更好的平台。在机器人手术系统方面，近年来国内也对其研发投入极大热情，或许机器人手术系统国产化能解决当前机器人手术在我国的瓶颈问题。而随着5G时代的到来，机器人手术远程化操作也正在逐步突破技术瓶颈。笔者认为：机器人手术系统在胃肠手术中的应用将朝着简易化、智能化方向发展，具有非常大的发展前景。
微创手术相关设备器械的进步，其关键在于能否有针对临床问题、解决临床问题的创新与研发。人工智能、智慧医疗、大数据、真实世界研究等新概念纷纷涌现时，研究者应充分认识到现代微创外科正朝着数字化、远程化、网络化、智能化方向发展。可喜的是国内制造的微创手术设备与器械取得长足进步，具有较高性价比，为临床医师提供更多选择。在此背景下，连接微创外科装备研发制造机构和微创外科临床医师的桥梁与纽带显得尤为重要。为此，中国医学装备协会腔镜与微创技术分会于2020年11月成立，其宗旨和目标为推动国内腔镜及微创医学设备的创新研发，以及微创外科临床技术的进步与发展。
二、微创胃肠外科手术技术的新热点
（一）低位直肠癌保肛手术的技术决策
低位直肠癌因其解剖位置特殊，涉及保肛、保功能等诸多问题，始终是外科治疗策略与治疗技术上的热点与难点。
经腹入路手术时，低位直肠癌、肥胖症、男性骨盆狭窄病人均存在显露和操作困难。taTME因此成为近年低位直肠癌保肛手术的焦点。已有的研究结果显示：taTME后吻合口漏发生率、吻合口相关并发症发生率均高于经腹腹腔镜TME。欧洲肛肠病学会的一项多中心研究结果显示：taTME后吻合口漏发生率高于非经肛的腹腔镜TME（12.9%比8.9%），尤其是在低位吻合和男性病人中［10］。由于2019年挪威暂停taTME相关临床研究，又使得taTME在肿瘤根治方面话题成为热议的焦点［11］。我国在taTME的合理实践与规范推动方面，近年来也开展了许多积极、有益的工作。中华医学会外科学分会结直肠外科学组联合国内其他taTME相关学术组织，共同开发中国taTME病例登记协作研究数据库（Chinese taTME registry collaborative，CTRC）。在此数据库基础上，相关研究关注了吻合口漏和环周切缘阳性率等关键问题，其研究结果显示：563例行腹腔镜辅助taTME病人，术后115例（20.4%）发生并发症，其中吻合口漏43例（7.6%）；其多因素分析结果显示不使用吻合器吻合（P=0.004）和未行预防性造口（P=0.009）为腹腔镜辅助taTME后发生吻合口漏的独立危险因素［12］。2020年一项805例直肠癌taTME的临床研究结果显示：手术标本环周切缘阳性率为2.7%，远端切缘阳性率为0.9%；其单因素分析结果显示术前MRI检查评估为T4期、壁外血管侵犯阳性、直肠系膜筋膜受侵犯、术者中心参加第一次taTME结构化培训为环周切缘阳性的危险因素［13］。因此，当前形势下taTME手术结构化培训仍然不可或缺。
欧美国家开展的一项面向全世界60个国家结直肠外科协会成员，针对taTME的线上调查研究，共收到753份有效问卷，其研究结果显示：15%的外科医师从不施行taTME，且25%的欧洲和5.8%的大洋洲外科医师没有将taTME视为有效手术方式，另外欧盟与北美外科医师对taTME的偏好度显著高于其他洲［14］。该现象可能与不同大洲间人文因素、社会因素、医疗资源接触程度等不同有关，但在本次调研中完成调查问卷的亚洲医师过少，亚洲taTME与欧美的相关差异有待进一步比较。
基于上述现状，笔者认为：直肠肿瘤在手术技术和治疗决策方面，均有很多值得探讨的话题。（1）对于低位直肠癌的保肛手术有taTME、经括约肌间切除手术、经腹切除经肛门吻合手术方式，或适型切除，如何选择适宜的方式，值得探讨。（2）严格把握taTME的手术适应证，真正应用于“困难骨盆”病人，从而降低经腹手术难度，“困难骨盆”的定义需要明确。（3）taTME的消化道重建，选择圆形吻合器或经肛手工吻合，需要进一步验证。（4）随着直肠癌新辅助治疗技术的不断发展，也使许多低位直肠癌病人获得更多保肛机会。低位直肠癌经新辅助治疗后完全缓解的病人，选择随访观察和等待，还是继续根治手术？选择保留肛门的局部切除术，还是选择腹会阴联合非保肛手术？（5）行预防性还是治疗性侧方淋巴结清扫，手术平台选择腹腔镜平台还是机器人手术系统，均是需要探讨的问题。
综上，随着包括微创技术在内的各种诊断与治疗技术的不断提高，低位直肠癌保肛、保功能手术又有新的热点和焦点不断涌现，技术的发展，同时也推动着治疗目标的不断提升。
（二）Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌手术技术难点的争议与共识
食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the eso-phagogastric junction，AEG）是指横跨食管远端和胃近端贲门交界处区域的腺癌性病变，其发病率近年有增高趋势，并成为胃肠外科热点话题。而Ⅱ型AEG作为真正意义上的“食管胃结合部”腺癌，因其解剖位置特殊性，其肿瘤浸润范围、淋巴结转移途径等肿瘤生物学行为复杂，给治疗决策、手术方式和切除范围等均带来难度。腔镜下Ⅱ型AEG的根治手术由此成为热议焦点之一。
2019年9月，我国胃肠外科和胸外科专家聚焦Siewert Ⅱ型AEG的外科相关问题，针对其定义、分期、切除范围、切缘评判、淋巴结清扫、手术路径和腔镜治疗等，提出15项临床问题和推荐意见，在进行临床证据收集、专家陈述讨论后，形成《Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019版）》［15］。Siewert Ⅱ型AEG近端切缘共识程度较高的是分期cT1期的Siewert Ⅱ型AEG，食管切缘距离肿瘤上缘建议≥2 cm。在下纵隔淋巴结清扫范围方面，推荐侵犯食管距离≥2 cm的Siewert Ⅱ型AEG需进行下纵隔淋巴结清扫，其中下纵隔淋巴结清扫建议必须清扫胸下部食管旁淋巴结（No.110），选择性清扫膈肌上淋巴结（No.111）和后纵隔淋巴结（No.112）。在胃切除范围方面，专家普遍认为Siewert Ⅱ型AEG行近端胃切除术指征为下切缘符合标准且残胃≥1/2。而腔镜技术角度的高度共识为Siewert Ⅱ型AEG以腹腔镜经食管裂孔路径行下纵隔淋巴结清扫可行。
近年来微创手术由于技术的进步和各类腔镜器械的发展，腹腔镜AEG手术中消化道重建，也成为微创技术发展的热点话题。合理消化道重建不仅要恢复病人的消化道连续性，还要尽可能恢复或保留生理功能，提高生命质量。因此，目前对于早期Siewert Ⅱ型AEG，下切缘符合标准基础上，残胃≥1/2者可考虑行腹腔镜近端胃切除术。传统食管残胃吻合因破坏食管胃结合部抗反流屏障，故较容易发生反流性食管炎。因此，Siewert Ⅱ型AEG消化道重建方式建议行食管⁃管状胃吻合或双通道吻合。腹腔镜管状胃⁃食管消化道重建因基本保留胃的解剖结构，故该方式具有食物储存和抗反流功能，可提高病人生命质量［16］。保留胃窦的双通道吻合，可使更多的食物顺利通过十二指肠，与食管直接连接残胃比较，前者病人术后营养状况更好［17］。此外，肌瓣成形术（Kamikawa法）、下纵隔内管状胃模拟His角等各种改良腹腔镜食管胃吻合方法近年来报道亦层出不穷［18］。然而上述方法在全腹腔镜下操作复杂性高，手术时间长、手术费用高。因此，目前关于近端胃切除术后腹腔镜消化道重建的选择方式，仍有较多探讨余地。若行全胃切除，因Siewert Ⅱ型AEG术中消化道重建对其离断位置要求较高，而圆形吻合器优点在于吻合平面较高，因此圆形吻合器更占优势。同时手的触觉对肿瘤上缘及切缘距离判断更为准确，因此，目前小切口辅助圆形吻合器进行消化道重建是Siewert Ⅱ型AEG的主流选择。
（三）国内外相关多中心临床研究的初步成果
继CLASS01针对腹腔镜进展期胃癌根治手术的前瞻性随机对照研究结果公布之后，对于腹腔镜早期胃癌全胃切除根治术，2020年我国CLASS02随机对照临床研究的初步结果也已在《美国医学会杂志》发表［19］。该研究结果显示：腹腔镜组病人的术中并发症、术后并发症、并发症分级与开腹手术比较，差异均无统计学意义。这提示腹腔镜手术运用于早期胃癌全胃根治术安全、可行。腹腔镜结直肠手术方面，国内肖毅团队领衔的RELARC研究，针对进展期右半结肠癌根治手术清扫范围与完整切除系膜的问题开展前瞻性随机对照研究，目前在研中。RELARC研究的意义在于，有望对右半结肠癌根治范围提出合理建议，在清扫范围和手术安全性方面找到合理的平衡点。目前RELARC短期临床结果即将公布，其远期疗效也值得期待。
韩国和日本是胃癌高发国家，2020年KLASS-02研究结果显示：腹腔镜根治性远端胃大部切除术与根治性开腹远端胃大部切除术治疗进展期胃癌，两者肿瘤学转归相似［20］。2020年JCOG0912研究结果显示：腹腔镜根治性远端胃大部切除术与开腹根治性远端胃大部切除术治疗IA期或IB期早期胃癌，术后两组病人总体生存率、无病生存率比较，差异均无统计学意义［21］。上述研究结果提示腹腔镜胃癌根治术已成为一项手术技巧，与传统开腹手术肿瘤学转归比较，差异无统计学意义，为安全、有效的治疗手段之一。此外，为了进一步精细化胃癌手术范围、探索新治疗方式，2020年SENORITA研究结果显示：早期胃癌病人中，腹腔镜前哨淋巴结导航手术与腹腔镜常规胃癌根治术比较，同样安全可行，进一步肿瘤根治性评价有待长期随访结果验证［22］。
三、基于分子特征的肿瘤综合治疗：微创理念的革新与升华
2012年，《新英格兰杂志》发表述评，回顾200年肿瘤诊断与治疗历程，其认为：循证医学正成为肿瘤研究重要手段，未来针对靶点的药物治疗将更有效，而二代、三代测序有望成为病人的常规检查［23］。随着时间推移，上述研究对未来的预判已经和正在成为现实。基于这些肿瘤学方面的进展，2015年美国提出“精准医疗”概念。如今，基于深度测序筛选优势人群分子特征并进行治疗决策，使新靶向药物和治疗方案乃至免疫治疗，正逐渐成为近年来胃肠道肿瘤疾病治疗的新热点。在此背景下，胃肠肿瘤治疗模式将可能改变，治疗策略更倾向于多学科参与的综合治疗和全身治疗，而外科手术只是局部治疗的一种手段，不再是治疗的全部。微创理念亦将进一步升华，不再只是腹部伤口的缩小，更是整个治疗过程中对病人身心的微创，即更多体现病人安全、肿瘤学疗效和生命质量等更广义的“微创”目的。
四、结语
微创外科在我国发展已步入30年，随着腹腔镜理论、技术、方法的发展以及新型设备、器械的不断推出，微创外科打破了传统的分科界限，涵盖几乎所有外科领域。如今，我国以腹腔镜手术为代表的微创技术在许多方面已经处于国际前列，在手术技术、手术方式发展、手术疗效等方面均日益受到欧美国家、日本、韩国等东西方同道的瞩目。但笔者建议：我国外科同道仍应怀有未雨绸缪、高瞻远瞩的精神，时刻保持创新，在手术技术和设备研发方面，都应更多注入原创意识，才能把握好前进的方向。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略