夜班常见「心律失常」的识别和处理，转需
夜班或者急诊常会遇到一些严重的心律失常，如房扑、房颤，阵发性室上性心动过速，室速、室扑室颤，它们常会引起严重的血流动力学障碍、意识丧失，甚至猝死，因此早期的识别和处理十分重要。
下面就分享5大类心律失常的急救处理，供大家参考。
1. 临床特点：患者症状轻重取决于心室率的快慢及原有心脏病的严重程度，可表现为心慌、胸闷、心绞痛、心力衰竭、甚至休克、晕厥。
2. 心电图特征：P波消失，代之以形态相同、快速而规则的“锯齿状”心房扑动波（F波），F波频率大多在250~350次/分，多呈三角形，波峰尖角或圆钝，其间无等电位线。
3. 处理：除了对极短阵发作的心房扑动且无器质性心脏病的患者可以观察外，房扑患者均应转复为窦性心律，预防复发或单纯控制心室率以缓解症状。
（1）药物治疗：对于心室率稳定的患者，应首先以降低心室率为治疗目标，可选择洋地黄、β受体阻滞剂、维拉帕米、胺碘酮等。
①洋地黄类：房扑伴心衰的患者首选。可用毛花苷C0.4~0.6 mg稀释后缓慢静注，必要时2h后再给0.2~0.4 mg，使心室率控制在100次/分以下后改为口服地高辛维持。
②β受体阻滞剂：如美托洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔，延长房室交界区不应期和减慢房室传导，减慢心率。
③维拉帕米：5~10 mg稀释后缓慢注射，不推荐口服。
④胺碘酮：合并冠心病、心衰的房扑患者可选择。用法：0.2 g每日三次，口服一周；后改为每日0.2 g每日两次，口服一周；再减为0.2 g每日一次口服；维持量0.2 g/d，5~7天/周，可预防房扑复发。
（2）直流电同步复律：治疗房扑最简单有效的办法，成功率达90%~100%，电复律可从双相波50 J开始。房扑发作伴有心绞痛、晕厥或其他血流动力学不稳定的，持续性房扑药物无效者，宜首选直流电复律。
1. 临床特点：临床表现各异，与病因、心室率、基础情况有关。心律完全不规则，第一心音强弱不等，脉搏短绌。
2. 心电图特征：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联为最明显；房颤波的频率为350~600次／分；心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。
3. 处理：主要包括抗凝治疗、复律治疗和控制心室率。
（1）抗凝治疗：
①房颤患者的栓塞发生率较高，对于合并瓣膜疾病的患者，需应用华法林抗凝。对于非瓣膜疾病的患者需使用CHADS2评分对患者进行评估。CHADS2评分≥2的患者应接受华法林抗凝治疗，使得凝血酶原时间国际标准化比值INR维持在2.0~3.0，CHADS2评分=1者，患者可考虑华法林或阿司匹林（每日100-300mg）治疗，CHADS2评分=0的患者可不需抗凝治疗。
②复律前抗凝：房颤持续≤24 h者，复律前无须做抗凝治疗，否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心率转复后，继续治疗3~4周；或经食道超声检查证实左心房无血栓，可直接复律，复律华法林抗凝4周。紧急复律治疗，可选择静脉肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。
（2）复律治疗：研究表明，复律可改善患者预后，但应注意已下情况禁止复律：
①心房颤动持续＞1年。
②基础病因心脏明显扩大或有明显心力衰竭者；
③合并严重二尖瓣关闭不全且左心房距大者；
④病因未去除者；
⑤非药物影响，心室率缓慢者；
⑥合并病态窦房结综合征的阵发性或持续性心房颤动（慢-快综合征）；
⑦洋地黄中毒者。
房颤复律的方法主要包括药物复律、电复律和导管消融：
①药物复律：血流动力学稳定但症状明显的患者可使用药物复律，复律的目的主要是改善患者症状。
新发房颤、无器质性心脏病的患者，推荐普罗帕酮1.5~2 mg/kg，稀释后静脉推注大于10 min，若无效，可在15 min后重复，最大剂量280 mg。有器质性心脏病的新发房颤患者推荐静脉应用胺碘酮5 mg/kg，静脉输注1 h，继之以50 mg/h静脉泵入。可以维持使用复律，一般静脉用药24~48h，若短时间未能转复，拟择期复律，可考虑加用口服胺碘酮（200 mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10 g。
②直流电复律：可因采用同步方式，起始电量100 J（双向波）或150 J（单向波）依次一次无效，应紧接进行再次复律（最多3次）再次复律，应增加电量，最大可用到双向波200 J，单向波300 J，直流电同步复律是安全有效的方法，几乎适用于所有首次发作的房颤患者，成功率达80%到95%。
③导管消融被列为房颤的二线治疗，不推荐作为首选治疗方法。
（3）控制心室率
治疗目标：安静时心室率保持60~80次/分，轻微活动后不超过100次/分。血流动力学不稳定的患者需要紧急控制心室率，则选择静脉用药或者电复律；若血流动力学稳定，无须紧急控制心室率，则可口服药物治疗：
①β受体阻滞剂：最常用的药物包括艾司洛尔、普萘洛尔、美托洛尔等。
用法：
艾司洛尔0.25~0.5 mg/kg静注（＞1 min），续以50 ug/（kg*min）静滴维持；
普萘洛尔1 mg于5 min内静注，必要时5 min可重复，最大剂量可达5 mg，维持剂量为每4小时1~3 mg；
美托洛尔5 mg，5 min内静注，必要时5 min内重复，最大剂量10~15 mg。
②非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：包括地尔硫卓、维拉帕米。
用法：
地尔硫卓采用“15法则”，即2 min静注15 mg，必要时15 min后重复一次，继以15 mg/h静滴维持；
维拉帕米每10 min静注5~10 mg，必要时30~60 min后重复一次。
因两者有一定负性肌力作用，因此左心室收缩功能不全、失代偿心衰患者不宜使用。
③地高辛：伴有心力衰竭、肺水肿的快速性房颤患者首选药物，但应排除预激综合征并发的房颤患者。
用法：0.2~0.4 mg静注，必要时2~6 h可重复使用。若近期内口服过洋地黄者，可在密切关注下给予地高辛0.2 mg。
1. 临床特点：突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。
2. 心电图特征：理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150~240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST-T可有继发性改变。
3. 紧急处理：可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用。
（1）机械刺激迷走神经的方法
①用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；
②深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）；
③颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5~10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；
④压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10~15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。
（2）药物复律
①维拉帕米：首选药物之一，静注后1~2 min内起效，10 min左右达到高峰，持续15 min以上。
用法：5 mg稀释于25%葡萄糖液20 ml中静脉推注，5 min内推完，若静注中中止应即刻停止注射，无效者15~30 min后再注射5~10 mg，可用至累积剂量20~30 mg（一般总量不超过15 mg为安全）。
禁用：心动过缓、低血压、心功能不全、房室传导阻滞。
②普罗帕酮：首选药物之一。
用法：1~2 mg（kg*次）（常用70 mg）加入25%葡萄糖液20~40 ml中静脉推注，若静注中中止应即刻停止注射，单次最大剂量不超过140 mg，无效者10~15 min后重复一次，一般总剂量不超过210 mg。
禁用：由于有负性肌力及抑制传导系统作用，禁用于心功能不全、中重度器质性心脏病、心肌缺血、低血压、休克、心动过缓、肝肾功能不全等。
③腺苷：首选药物之一，起效迅速，半衰期短于6秒，尤其适用于合并心衰、低血压或宽QRS波心动过速。
用法：6~12 mg在2秒内直接快速静注，然后用生理盐水快速冲洗，无效者2 min后可重复一次。
禁用或慎用：合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常及年龄＞60岁者。
④毛花苷C：静注后5~30 min起效，一般复律要30 min以上，但作用温和，是合并心衰患者首选。
用法：两周内未使用洋地黄者可用0.4~0.6 mg加入10%~25%葡萄糖液20-40 ml中静脉推注，无效者20~30 min后可再给予0.2~0.4 mg，总量不超过1.2 mg。
禁用：合并有预激综合征者。
⑤胺碘酮：上诉药物无效，或伴有器质性心脏病，尤其是合并有心力衰竭时，或存在上诉药物的禁忌时可应用胺碘酮。
用法：静脉负荷剂量150 mg（3~5 mg/kg），10 min内注入，10~15 min后可重复，随后1~1.5 mg/kg静脉滴注6 h，以后根据病情逐渐减量至0.5 mg/min。
（3）电复律
药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律。
1. 临床特点：为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。
2. 心电图特点：连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，QRS时限大于0.12秒，心室律基本匀齐，频率多为140~200次/分，可有继发性ST-T改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，遇合适机会可发生心室夺获。
3. 紧急处理：
（1）药物治疗：血流动力学稳定者，一般先用药物治疗，常用药物有：
①胺碘酮：伴有心功能不全的室速患者首选。
用法：静脉负荷量150 mg（3~5 mg/kg），10 min内注入，10~15 min后可重复，随后1~1.5 mg/kg静脉滴注6 h，以后根据病情逐渐减量至0.5 mg/min。24 h静脉应用总量不超过2000 mg
②利多卡因：50~100 mg静脉注射，必要时每隔5~10 min再给50 mg，直至心律转复或者总量达300 mg为止。有效后以1~2 mg/min的速度静脉滴注，稳定后改为口服。禁用于严重房室传导阻滞、室内传导阻滞、利多卡因过敏等。
③β受体阻滞剂：适用于不伴器质性心脏病的特发性室速及伴有器质性心脏病但不伴有严重收缩功能障碍及低血压的患者。
用法：
艾司洛尔0.5 mg/kg静注（1 min内静推），续以50 ug/（kg*min）静滴维持，疗效不满意，间隔4 min再予以0.5 mg/kg静注（1 min内静推），静脉维持以50~100 ug/（kg*min）逐步递增，最大维持剂量可至300 ug/（kg*min）。
美托洛尔5 mg，5 min内静注，必要时5 min内重复，最大剂量10~15 mg。
④维拉帕米：用法同上。
⑤普罗帕酮：用法同上。
（2）电复律：有血流动力学障碍者可性同步直流电复律，初次复律可用100~200 J，以期一次电复律成功。
1. 临床特点：心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。
2. 心电图特征：
（1）心室扑动
无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200~250次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽。
（2）心室颤动
心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形，频率多在250~500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅≥0.5 mV）和细颤型（室颤波幅＜0.2 mV）预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。
3. 紧急处理
（1）当可以立即取得AED时，尽快使用除颤器。若不能立即取得AED时，则立即开始心肺复苏。电复律以150~200 J（双向波除颤器）或300~360 J（单向波除颤器）进行电除颤。在实施一次电除颤后，马上继续CPR，待完成按压-通气5个30:2的周期以后，再检查患者的循环征象。若室颤波甚细，可在除颤前静注肾上腺素1 mg，使颤动波变粗，有利于除颤。
（2）若电除颤器不在手边，应立即行胸外心脏按压人工呼吸，同时准备电除颤。
来源：好医术心学院