提起脑梗死，我们总是先想到大血管狭窄或血栓栓塞所致的脑梗死，但实际上小血管病变所致的多发性脑梗死也并不少见。本期《看不见的“血管狭窄”所致的分水岭脑梗》，我们邀请了来自上海华山医院神经内科的凌倚峰医生带领我们从病例入手，一步一步了解小血管病变所致的多发脑梗。
一、病例介绍
患者，女，61岁，因“反复晕厥伴反应迟钝13天”入院。2018-6-21，在医院陪同家属时突发晕厥，不伴四肢抽搐，约5分钟左右意识恢复，醒后反应迟钝、情感淡漠、有记忆力下降；2018-6-22，再次晕厥，2分钟后恢复，遂至外院就诊；2018-6-23，头颅MRI示：双侧半卵圆中心、侧脑室旁DWI高信号，考虑“多发性脑栓塞”；予低分子肝素、阿托伐他汀治疗后，于7月3日出院。当天患者再次出现头晕、四肢发软，不伴意识丧失，遂至我院就诊，为明确诊断收治入院。患者诉长年血压偏低，在90~105/55~65mmHg之间。有亚急性甲状腺炎史，否认糖尿病或其他家族史。入院查体：神清，表情淡漠，对答切题但反应迟钝，记忆力及计算力下降，四肢肌力5级，双侧感觉对称，病理征未引出。
二、颅内多发梗死-病因鉴别
三、病情分析
【动态血压】24h平均血压114/66mmHg，清醒时平均109/62mmHg，睡眠时平均129/81mmHg，24h血压最低83/38mmHg（最低血压出现在夜间睡眠时，未表现出临床症状）。【凝血功能】蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III抗原及抗凝血酶III活性、血管性血友病因子、VWF活性、凝血因子VIII活性等均未见异常。【头颅MRI】DWI示：双侧半球分水岭急性梗死，FLAIR示多发脑白质高信号，累及双侧颞极。
四、双侧颞叶白质病变-病因鉴别
1.CADASIL：伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病；较常见，早期颞极受累；NOTCH3基因致病突变。2.DM1：强直性肌营养不良1型；DMPK基因中CTG重复扩增＞50次较罕见；肌营养不良表现。3.CARASAL：组织蛋白酶A相关性动脉病伴脑卒中和白质脑病；CTSA基因致病突变；罕见，合并难治性高血压。4.其他：CARASIL、HDLS、ADL、HDLS等个例报道。
五、CADASIL基本介绍
1.伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病：最常见的遗传性脑小血管病，由NOTCH3基因致病突变所致。
3.典型影像特点
退行性血管平滑肌细胞（SMC）表面的颗粒状嗜锇物质（GOM）的病理堆积，以及小动脉平滑肌细胞凋亡导致的小动脉的纤维化增厚和狭窄。①患者无大动脉狭窄，且多与低血压及血容量降低相关。②存在脑白质低灌注：1例类似病例患者的磁共振灌注发现双侧深部白质低灌注：脑血流量下降、平均通过时间延长及脑血容量下降。③脑血流调节异常：经过经颅多普勒超声测定，与健康对照相比，CADASIL患者在视觉刺激后脑血流速的增幅较低且反应时间延迟。④血压节律异常：CADASIL患者夜间血压下降现象不明显，血管自动调节功能受损。本病例中患者有夜间血压升高。⑤较高的收缩压或与新发腔隙相关：基线较高的收缩压和腔隙数量是CADASIL患者3年后新发腔隙的独立预测因素，排除基线收缩压高于140mmHg的患者，结果仍然具有显著性。新发腔隙与认知功能下降显著相关。
