帕金森病患者出现“幻觉”——特征、原因和对策
冯涛 主任医师 教授 博士生导师
首都医科大学附属北京天坛医院
神经病学中心副主任
运动障碍性疾病科主任
帕金森病幻觉的临床特征
从医学定义上看，幻觉是一种严重的知觉障碍，在没有相应刺激物作用于感觉器官时所出现的知觉体验。
幻觉可分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触和本体幻觉（包括内脏幻觉、运动幻觉和前庭幻觉）。PD相关幻觉主要为视幻觉，视幻觉发病率约在8.8%～44%。听幻觉发病率为8%～13%，且多伴有视幻觉。嗅幻觉和触幻觉更少见，一般不单独出现，通常合并有视幻觉。
PD相关幻觉发作常呈间断性，没有触发点及先兆，发作时持续时间数秒至数分钟，多发生在昏暗环境中或傍晚、夜间。
PD视幻觉内容常丰富多变。视幻觉中所出现的形象可以从单调的图像到人物、景色、场面等，临床上PD视幻觉主要是生动的人或动物，很少是无生命物体，这些影像大多是模糊的。
有学者将视幻觉分为两种类型：
单纯型幻觉或小幻觉：特征为缺乏确定的内容，常表现为无人的时候感觉有人的存在，闪光、闪过的颜色、会移动的几何图形等。
复杂型视幻觉或成形视幻觉：能清楚地确定内容，有特定的形态，如奇怪的动物、物体或人等。
可根据患者是否保留自知力而分为“良性幻觉”和“恶性幻觉”。
良性幻觉：患者知道看到的幻觉是“假的”。
恶性幻觉：患者将幻觉认为是“真的”，导致其做出异常行为。
对幻觉进行必要的分类有助于分析病因、合理治疗。对恶性幻觉应特别重视。
哪些因素导致帕金森病幻觉
多种因素与帕金森病幻觉的发病相关。帕金森病相关幻觉的发生机制尚不明确，一般认为是多个内外因素共同作用的结果。
幻觉的出现与帕金森病的病变有关。神经病理学研究显示颞叶，尤其是杏仁体、海马旁回的路易体分布与视幻觉密切相关。
幻觉与快速眼动期睡眠行为异常（RBD ）关系密切。患者最初生动的梦境体验伴随病情发展，可逐渐演化成幻觉、妄想、谵妄等精神症状。
服用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂等抗帕金森病药物的患者容易出现幻觉。
因此幻觉不是简单地与高水平的多巴胺能刺激相关，需考虑到疾病本身这个内在因素的影响。
如何治疗帕金森病幻觉
根据国际和中国帕金森病治疗指南的建议，针对PD相关幻觉应首先甄别患者的幻觉症状是由抗帕金森病药物诱发为主，还是由疾病本身导致为主。
若为前者则需根据诱发患者幻觉、精神障碍的风险高低而依次逐步减药或停用，如抗胆碱能药、金刚烷胺、B型单胺氧化酶抑制剂及多巴胺受体激动剂。
如果药物调整效果不理想，则提示患者的幻觉症状可能为疾病本身导致，就要考虑应用抗精神病药物。
从疗效和安全性的综合考虑，国际权威指南一般推荐用喹硫平治疗帕金森病痴呆。上述抗精神病药物虽然属于非典型抗精神病药物，对帕金森病运动功能的影响低于经典抗精神病药物，但还是存在加重运动迟缓、肢体僵硬、震颤等帕金森病症状的可能，因此应作为第二步治疗选择。
大多数帕金森病幻觉伴有认知功能的下降。对帕金森病痴呆患者应用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀），在改善认知功能之外，往往对帕金森病幻觉有明显的改善。
帕金森病幻觉治疗的有效策略
对于良性幻觉、未伴有显著认知下降的幻觉，减少诱发因素一般可以缓解。特别是早期帕金森病服用苯海索等药物后出现的幻觉，减量或者停服苯海索后，幻觉一般可消退。
对于同时有认知障碍甚至痴呆的幻觉，减少诱发因素外，应用胆碱酯酶抑制剂可望改善。
对于恶性幻觉，应及时服用喹硫平等非典型抗精神病药物，控制症状，避免意外发生。