郝万山教授：乌梅丸治疗“发热后躁动不安”思考
伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。
蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。
蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。(338)
【郝万山教授】
厥阴病的“上热下寒证”，第338 条，“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蚘厥也。”
这一条本来是讲“蛔厥”，在讲蛔厥之前先讲了“脏厥”，以便和蛔厥相鉴别。
脏厥这个证候我们在概说曾经提到过，
它是由“少阴心肾，阴阳俱衰，真阳衰竭”的证候进一步发展到厥阴，
造成了肝和心包的相火也衰竭。
所以“脉微而厥”，“微”主阳虚，内脏阳虚。这个厥冷是“真阳虚衰，四末失温”。
进一步发展，“至七八日”，到七、八天的时候，又是一个自然病程，不仅手脚发凉没有恢复，全身皮肤都凉了，“肤冷”，全身皮肤都凉了。
“其人躁无暂安时者”，正是我们以前曾经提到过的，
那个弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜，或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临床表现。
“躁无暂安时”，那种躁动不宁的临床表现。所以，“此为藏厥”，这就叫脏厥。
我们讲义上在注释脏厥的时候他说“因肾脏真阳极虚，而致的四肢厥冷”。
如果把“脏厥”和“肾脏真阳极虚”所造成的“厥冷”等同起来的话，那还叫“厥阴病”吗？
所以这个脏厥是放在厥阴病篇来讨论的，因此这个“肾脏”应当改成“内脏”。
就是整个内脏的，五脏六腑的真阳都衰竭，这才叫“脏厥”。
如果光是“肾阳虚”的话，那时“少阴病”，而不是“厥阴病”。
所以“脏厥”是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷，因此这种厥冷不仅是四肢厥冷，全身皮肤都凉了。
“非蛔厥也”，这不是蛔厥。
仲景对于“脏厥”没有提出治法，后世医家有的主张用大剂量的通脉四逆汤，破阴回阳。
事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候，常常提示了生机的泯灭，预后不良，进一步发展就是“厥阴死证”。
所以仲景不提治法，那是明智的。
下面我们就具体谈“蛔厥”，蛔厥具备什么样的临床特点？
“蚘厥者，其人当吐蚘。今病者静，而复时烦者，此为藏寒。蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”“蚘厥者，其人当吐蚘。”
我们诊断蛔厥的时候，第一个指标：“吐蛔史”。
也就是他有蛔虫寄生，没有蛔虫寄生，不能够把他诊断成蛔厥，这是第一个诊断指标。
而且有吐蛔的这个病史的话，就说明他体内有了上热下寒的内环境的异常变化。
第二个指标：“时烦时止”
“脏厥证”不是“躁无暂安时”吗，持续的处于一种肢体躁动不宁的状态。
蛔厥呢？
它也有烦躁，它这个烦躁的特点是什么？
“今病者静，而复时烦”，病人现在是安静的，过上一会儿他就又会烦。
什么时候静，什么时候烦呢？
他说，“得食而呕，又烦”，
仲景怎么解释这种情况的？
我们把原文再读一遍，“今病者静，而复时烦者，此为藏寒”，
为什么烦？
说，他内脏有寒。
“蚘上入其膈”，蛔虫是喜温避寒的，下面有寒，他就要往上跑，蛔虫扰动，“故烦”。
“须臾复止”，过一会儿呢，就不烦了，“得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出。
其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之，又主久利。”
所以我们归纳他的第二个主证，应当是，“时烦时止，得食而烦，须臾复止”这是它的第二个诊断指标。
具备这两个特征，就可以诊断为蛔厥。
那么既然诊断为蛔厥的话，它应当有手足厥冷吧？
所以第三个诊断指标，为什么把它叫做“厥”呢？应当有手足厥冷。
对于“时烦时止，得食而烦，须臾复止”的这种临床表现，张仲景是怎么解释的呢？
张仲景是说，当人一吃饭的时候，蛔虫闻到了饮食的香味，这个“臭”在这里是作“香味”来解释的。
这个“臭”字本身是从自从犬，犬不就是狗吗？自是鼻子，就是狗的鼻子。
所以你看《说文解字》的时候，他怎么注个“臭”字呢？
说后面这个狗，可以追踪“前犬之所至”，前面那个狗走到什么地方，后面这个狗就是看不见它，也能够找得到它，它凭的是什么呢？
凭的是气味，凭的是嗅觉来找前面那个狗。
“臭”字的本义就是这么个意思，以“臭”字本身就有了气味的意思，气味浓烈的在古代都叫臭，气味芳香的也叫臭，气味秽浊的也叫臭。
我以前曾经举过古书的例子，“其臭如兰”，说它的味道像兰花一样香。
你看，在古代，“臭”就有香味的意思。有一个人叫申生，是古代的一个人，这个人做了许多坏事，所以他死了以后，别的人随便就把他埋了一个地方，后来申生的这些亲戚回来之后，“改葬申生”，又把他的尸体挖出来，然后再重新隆重的安葬，结果“臭彻于外”，尸体的臭味从那个房间里一直飘到外头，那个“臭”字呢，就当臭味来讲。
所以“臭”字，一个词在古代就有相反的两个意思。
这在《伤寒论》中像那个“颇”，有时候当“很、甚”来讲,有时候又当“稍微，稍稍”来讲，也是一词具有相反两义。
我好像觉得在20 多年前吧，我曾经把《伤寒论》中的具有相反两义的这种现象写过几篇文章，然后在一个杂志上发表，我在这几篇文章的最后说，一词具有相反两义的现象，在现代汉语中基本消失了。
可是过了不久呢，我又有点后悔，我觉得说这句话不大对头，因为我发现在现代汉语中，一词具有相反两义的现象仍然存在。
有一回，一个俄罗斯的一个留学生，他跟着我既学中文也学中医，我们经常在一起。
我和他一起逛马路，前面有一对年轻的男孩女孩，
这个女孩儿，啪，拍了这个男孩儿屁股一巴掌，“该死的”，
他（留学生）说“老师，该死的，他们两个那么好，为什么还骂他该的？”
我说“'该死的’在这种情况下，就好像是小贝儿的意思。”
他说，“这怎么能和小宝贝儿联系起来呢？”我说，“这就是在特殊情况下，这个'该死的’就是'亲爱的’的意思。”他说“那老师，我能叫你该死的吗？”我说，“不可以”。
张仲景说在吃饭的时候，人为什么会烦呢？
这是蛔虫闻到了饮食的香味，在扰动，所以就烦。
我觉得蛔虫有没有嗅觉，
我没有细心去查寄生虫病那个书，
我觉得好像蛔虫也不是直接吃我们人吃的饭，
而是它把口器、吸盘吸在小肠系膜上，吸小肠内膜的营养，他并不是直接吃我们人吃的饭。
但是张仲景这么解释了，我们不管他。
我今天是怎么理解这个蛔虫“扰动”，这个人“得食而烦，须臾复止”的呢？
我觉得这是这个人“上热下寒”之后，胃肠蠕动功能失调的一种表现。
我们一个正常人，当坐在饭桌旁，看到桌子上摆着丰盛的菜的时候，我们的唾液就开始分泌，我们的胃肠就开始蠕动，我们的消化液就开始分泌，那么这一系列的自动化的活动，我们每个人并没有注意到它。
我在饭馆儿里不能点菜谱，当我一念这个菜谱的名字的时候，我的唾液就开始分泌了，如果不小心呢，唾液就可能滴出口来。
那么我就知道我的消化液在分泌，胃肠也在蠕动，甚至可以隐隐地听到了胃肠蠕动的“哎呀，我要吃饭了”，咕噜咕噜响的声音。
而这种“上热下寒”的病人，他一看到饮食，他这种条件反射发生之后，他和我们正常人不一样，胃肠蠕动失调，或者太激烈，所以人就感到心里有些难受。
因此我觉得这种“得食而烦，须臾复止”是在外感病之后，所出现的胃肠功能失调的一种表现。由于他看到饭以后，出现了这种条件反射。
关于“蛔厥证”，其实一直是个谜
有一次开全国的仲景学说研究会，有四川的一个老医生，姓江叫江尔逊。江先生在这次学术交流会上，发表了一篇文章，专门谈“蛔厥”的。
他说有一年他遇到一个病人，这个病人是一个五、六岁的儿童，得麻疹并发肺炎高烧住院，住院好了之后呢就一阵一阵的烦躁，西医大夫说，这是高热以后遗留下来的脑病，用镇静药没有效。
医院的中医大夫说，这是高热以后伤了阴液，伤了肝肾阴伤，阴虚动风的表现。用益阴、潜阳、镇惊的药没有效果。
家长一看，孩子发烧也退了，吃饭也可以，在医院住着也没有什么意义，而这种一阵一阵地烦躁，又不能治好，就接回家了。
这个江老先生和这个病孩住得不是太远，所以他妈妈说咱们回来了，就请江爷爷给看看吧。江先生到病孩的院子里，他们住的是平房四合院嘛，这个孩子正在院子里玩得非常专心。
他妈妈说，“哎，回来回来，江爷爷给你看看。”这小孩有时候他不听话，他妈妈就只好拿出一片桃片糕来哄这个孩子。
这孩子一看有吃的东西，过来就抢这个桃片糕，刚刚拿起这个桃片糕呢，这个孩子就烦躁，又拍胸脯，又拍肚子，躺在地下打滚，桃片糕也就扔在地上了。
哎，过了一会儿又爬起来，检起这个桃片糕又要吃。你想，四、五岁的小男孩儿嘛，他妈妈说，已经脏了，再换一片吧，再换一片它就可以吃了，不烦躁了。
江先生一看这种情况，“得食而烦，须臾复止，此非蛔厥乎？”说这难道不是蛔厥吗？他没有见到过这种病人啊，他对《伤寒论》原文很熟。
“得食而烦，须臾复止，此非蛔厥乎？”好，就给他开了乌梅丸，当然开的乌梅汤了，又加了一些驱蛔虫的药。
第二天泻下蛔虫无数，或死或活，从此烦躁不再发作，哎呀，江先生心里特别的高兴，原来这就是蛔厥啊？
你看，一看到桃片糕，唾液就开始分泌，胃肠就开始蠕动。
这个孩子这种蠕动失调他受不了，就开始烦，过了一会儿，这种特殊的蠕动状况缓解了，这就是仲景所看到的蛔厥病人，然后再接着就可以吃饭了。
又过了几年，江先生被一个医院请去会诊，所看到的这个病孩也是个儿童，十二、三岁，也是麻疹并发肺炎，烧退了之后一阵一阵烦躁。
这个孩子烦躁的特点是咬手，手上缠着一块一块的纱布，因为咬破了就化脓，就感染，所以家长有时候一看他烦躁，咬手，家长就用手抓着这个孩子的手。
你想十二三岁的小男孩儿，有时候不小心就把她妈妈的手给咬了，所以他妈妈手上也经常是伤。
就在医院住着，中药西药都没有什么办法。请江先生去会诊，
江先生说，“这个孩子什么时候烦躁？”
他妈妈说，“每到吃饭的时候烦躁”，
江先生一看这种情况就是“得食而烦，须臾复止，此蛔厥也”，肯定了，然后“乌梅汤”适当地加减化裁。
第二天、第三天连续两天泻下蛔虫无数，或死或活，从此烦躁不再发作。所以江先生在那次学术交流会上，深有感情地说。
张仲景如果不是亲自看到这种病人，怎么能够写得这么形象，这么准确，这么生动呢？
当然后世医家说，既然是有蛔虫病，那还一定会有腹痛啊，所以还有人给他补充腹痛的这个症状，我在这不补充了，
有的病人虽然有蛔虫，他不一定有腹痛，而《伤寒论》原文也没有说。
因此我们诊断“蛔厥证”，
最主要的是两个特点：
一个是有吐蛔史，一个是时烦时止，得食而烦，须臾复止。
在他烦的时候可能会有手足厥寒，凭这两点我们就可以诊断为“蛔厥”。
可是，现在在临床上，有些病人并不一定有“蛔厥”，可是在热病之后，他胃肠功能失调，他也有可能一见到饭就出现一阵一阵心烦的这种表现，那我们可以不可用“乌梅丸”来治疗呢？
我就遇到一个高烧好些日子之后，烧退了的病人，一见到饭，他就一阵儿的噪杂，一阵儿的难受，过上一会儿，他歇一会儿，他能够吃饭了。
所以有一次我们在一起吃饭，大家都开始动筷子吃的时候，他就捂着这个地方难受起来了。
我说你怎么回事儿？他说，“我这个毛病有一段时间了，就是那一次重感冒以后，发烧以后，等我再一见到饭，我就有这种难受的感觉”。
好在他是个成人，没有在地上打滚，也没有咬自己的手。
哎，我说，在城里的这种成年人，他不可能有蛔虫的寄生，没有蛔虫的寄生他只要有“得食而烦，须臾复止”的话，你也可以按照上热下寒给他治疗，我后来就给他开了一付乌梅汤，也就吃了三付，从此以后这种嘈杂的感觉就没有了。
所以我想，用乌梅汤来治疗“得食而烦，须臾复止”这个证候，有蛔虫的你把它叫做“蛔厥”，没有蛔虫的，你就把它看成是“上热下寒”就是了。
“乌梅丸”这张方子，有“滋阴泻热，温阳通降，安蛔止痛”的效果。
它的药物组成：“乌梅300 枚，细辛6 两，干姜10 两，黄连16 两，附子6 两”。
你看在这里头，干姜和附子同用，但是附子用的是炮附子。
我们前面说过，在《伤寒论》中，凡是干姜和附子同用的方子，一般情况下都是为了“回阳救逆”的，它的附子用的是生附子，但是只有一个方子例外，那就是乌梅丸。
干姜和附子同用，但是这里用干姜，用附子，是为了“温里散寒”，而不是为了“回阳救逆”，所以附子是炮用。
“当归4 两”，前面五经病都没有用到过当归，而在治疗厥阴病的“乌梅丸”，他用到了当归。
这提示了肝主藏血，所以用到了养肝血的当归。
“黄柏6两，桂枝6 两，人参6 两，蜀椒（4 两）”，蜀椒就是川椒，就是花椒，“上十味，异捣筛”，这10 个药分别捣细，过筛。
“合治之，以苦酒渍乌梅一宿”，苦酒是什么东西？是米醋，名词解释如果有苦酒的话，那你就写一个字：“醋”，就可以了，用醋来浸泡乌梅一宿。
乌梅本来就是酸的，再加上醋来浸泡，酸上加酸。“去核，蒸之五斗米下”，所以“乌梅丸”呢，还要用米，“饭熟捣成泥”，就是连米饭和丸药混合在一起，“和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。”
“先食……”是指的饭前，不要把它理解成先吃饭后吃药，“先食”是先于食进，在饭前，“饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。”
“稍”是什么意思？《说文解字》说“出物有渐也”，这个“稍”字，是指的小苗出土，慢慢的往上出，“稍”是这么一个意思，《说文解字》说“稍，出物有渐也”。
因此，“稍加至二十丸”是指的慢慢，渐渐加到20 丸，你比方说，第一次吃10 丸，第二次吃12丸，第三次吃14 丸，这就叫“稍”，渐渐的加。
“稍加至二十丸，禁生冷、滑物、臭食”。
“生冷”
是伤害胃阳的，伤害脾阳的。本来他已经是上热下寒，下面有脾寒，所以“禁生冷”。
“滑物”
是不好消化的，本来他是个胃肠的疾患，就是“上热下寒，蛔虫上扰”，一见到吃饭，就引发了这种肠胃蠕动的严重失调，就见到了“烦”。所以在这种情况下，对于不好消化的食物，增加胃肠负担的食物要禁用。
“臭食”
这个“臭”是指的香味浓烈的饮食，和桂枝汤方后的那个“臭恶”，就是气味不良的饮食不同。这是指的煎、炸、烹、烤，香味浓烈的油腻饮食。
为什么要禁这些饮食呢？因为仲景有一个认识是：蛔虫闻到了饮食的香味，它才扰动，所以人就烦，因此仲景就想到，你不要给他吃香味的饮食，不要引诱蛔虫，这是他当时的思路。
那我们今天来看，既然是一个胃肠功能失调的话，那我们就不要用太油腻的这种饮食，以免增加胃肠的负担。
所以直到今天，给农村有蛔虫的儿童吃驱虫药的时候，在吃药这几天，还要禁忌油腻饮食，这个禁忌就是从《伤寒论》中来的。
“乌梅丸”这张方子，既可以治“蛔厥”，又可以治提纲证中所说的那个“上热下寒，蛔虫中阻”的证候，还可以治“久痢”，为什么这个方子有这么多的作用？
【释义】本条重点是讨论蛔厥的证治。首先提出脏厥，目的在于与蛔厥作鉴别，通过比较，可更加突出蛔厥的特点，极有辨证意义。
脉微而厥，是脏厥与蛔厥都能见到的脉证，至七八日，不但肢厥，发展到周身俱冷，并且躁扰无一刻安宁，乃真阳大虚，脏气垂绝的征象，表明病情继续恶化，预后极其不良，这是脏厥危候。故断言“非蛔厥也”。
关于蛔厥的诊断，主要有以下几点：
一是四肢虽厥，而周身皮肤不冷；
二是有吐蛔史；
三是病者时静时烦，得食而呕又烦。
这是因为脏寒(实际是肠寒)而蛔不安，向上窜扰，故发烦。蛔虫不扰，则烦止而安静。进食时，蛔因食气又动而窜扰，则呕而又烦，并会吐出蛔虫。这种蛔厥，属于上热下寒的寒热夹杂证，所以治宜乌梅丸。本方又能主治寒热错杂的久利。
喻嘉言说：“脉微而厥，阳气衰微可知，然未定其为脏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁，无暂安时，乃为脏厥。用四逆汤及灸法，其厥不回者，死。”
魏念庭说：“若夫蛔厥固亦阳衰邪退，而阳陷待升，为证之轻者，其就因胃底虚寒，浮游于上，故有易吐之势。
二证虽厥同，而烦躁不同。肾寒之脏厥，躁无暂安时，胃寒蛔厥，烦而有静时也。以此可辨其寒在肾在胃，而分证以治之也。
仲师又为申明蛔厥吐蛔之理，亦属之脏寒，此脏字即指胃，《内经》十二脏，并府以言脏也。
况胃寒未有不解寒者，见蛔上入于膈，烦有起止，得食而呕，而烦，而吐，皆脏寒而蛔不安伏之故也。”
《医宗金鉴》说：“伤寒脉微而厥，厥阴者，此为厥阴阳虚阴盛之脏厥，非阴阳错杂之蛔厥也。
若蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦，不似脏厥之躁无暂安时，知蛔上膈之上也；
故其烦须臾复止也。得食而吐又烦者，是蛔闻食臭而出，故又烦也，得食蛔动而呕，如因呕吐而出，故曰其人当自吐蛔也。”
案
魏氏提出脏寒的“脏字即指胃”，颇是。
然而就蛔虫为肠道寄生虫来说，胃应该是指肠道。
“蛔上入其膈”的“膈”，才是指胃，应包括胆道在内。
蛔厥颇似胆道蛔虫症，主要表现为剑突下或右上腹发生强烈阵发性绞痛，可资佐证。
治法：滋阴泄热，温阳通降，安蛔止痛
方药：乌梅丸方
乌梅三百枚 细辛六两
干姜十两 黄连十六两
附子六两(炮，去皮) 当归四两
黄柏六两 桂枝六两(去皮)
人参六两 蜀椒四两(出汗)
上十味，异捣筛、合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜，杵二千下，丸如梧桐子大。
先食饮服十丸，日三服。稍加至二十丸。
禁生冷、滑物、臭食等。
【方义】
从长期的临床实践中，体察到蛔虫有得酸则静，得苦则下，得辛则伏的特性，所以治蛔剂大多酸苦辛同用。
本方重用乌梅、苦酒之酸，配伍蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛之辛与黄连黄柏之苦，并且佐当归、人参、米粉、白蜜以养血益气，则祛邪而不伤正，扶正有助祛邪，治疗蛔厥确有良效，因而后世奉为治蛔祖方。
然而据此仅竟把乌梅丸作为治蛔的专剂，则嫌失之局限。其实仲景于乌梅丸方后已有“又主久利”的记载。
柯韵伯指出“看厥阴诸证与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣。”又指出“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方，观其用药与诸证符合，岂只吐蛔一证耶”！
其后《医宗金鉴》、章虚谷等皆强调乌梅丸为厥阴正治之主方，是符合乌梅丸组方精神与临床实际的。
本方重用乌梅，既能滋肝，又能泄肝，酸与甘合则滋阴，酸与苦合则泄热，是乌梅丸配伍意义的主要方面。
另一方面辛与甘合，能够温阳，辛与苦合，又能通降，所以用于厥阴病阴阳两伤，木火内炽，最为允当。
本方与三泻心汤虽然都属于寒热并用的方剂，但三泻心汤辛开苦泄，专作用于胃肠；
而本方酸甘辛苦复法，刚柔并用，为“治厥阴防少阳、护阳明之全剂”。
叶天士、吴鞠通等在乌梅丸组方原则的基础上，加减化裁，灵活运用于外感温暑与内伤杂病等许多病证，对于进一步理解本方的作用及其临床应用，颇有启发帮助。
据临床报道，乌梅丸除对胆道蛔虫症有显著疗效外，用于蛔虫性肠梗阻，慢性结肠炎，胆囊鞭毛虫症，宫颈癌术后呕吐，妇女崩漏等，均有较好效果。