教训！新生儿输注阿昔洛韦外渗致严重皮损
阿昔洛韦是目前国内外广泛应用的具有高度选择性和较低毒性药物，目前是世界上销售量最大的抗病毒药物[1]。在儿科是一种常用的抗病毒药物，有报道[2-3]3岁及以下患儿经头皮静脉穿刺输注阿昔洛韦时，外渗率高达60％以上。
2020年4月我院发生1例新生儿输注阿昔洛韦发生外渗，并引起严重皮损的不良事件，现报道如下：
病例介绍
早产儿，孕37+6周，双胎之一，产重1.5KG，因生后足月小样儿入院，于4月16日10:30在右足背置入留置针，遵医嘱用推注泵泵入阿昔洛韦组液体Q8H，外用弹力绷带固定留置针，11:30药物泵入结束。推注过程中及结束时封管时未发现输液部位肿胀外渗。
护士于当日17:00拟再次用药前发现患儿右足背留置针穿刺处局部皮肤肿胀发泡、发紫（创面2.5*1cm)，见下图
处置治疗
第1天：
●5ML空针针头行“井”字皮肤减小张力；
●用1ml肝素钠+20ml生理盐水湿敷于伤口上保留1天；
●用金扶宁+百多邦(2:1)混匀后涂抹于凡士林纱布上包扎、固定；
●患肢制动抬高。
第2-5天
患儿右足背中间创面基底呈现白色，创面四周呈轻微紫褐色和红色，创面用5ml空针针头划出多个小孔引流出较多淡黄色渗液，继续用金扶宁+百多邦换药，患肢制动抬高。
第5-18天
右足背肿胀完全消退，创周无红肿，创面呈红色，外用水胶体敷料封闭，留一小孔，清创后用藻酸盐敷料+金扶宁+百多邦覆盖于创面，用干纱布包扎固定隔日换药。
第21天
可见创面已缩小60%，继续局部清创后用金扶宁+百多邦换药，用泡沫敷料覆盖创面，外用用干纱布包扎固定隔日换药。
第28天
创面已完全上皮化，达到临床愈合，用无菌纱布包扎创面，保护新生上皮。
原因分析
●阿昔洛韦导致外渗的原因
阿昔洛韦在静脉输入的过程中，易导致静脉炎的发生，引起局部血管红肿、疼痛、条索状硬化，甚至局部出现水疱、荨麻疹[4-5]。
阿昔洛韦静脉输液所致静脉炎系非感染性静脉炎，正常血浆的pH值为7.35-7.45，而阿昔洛韦的pH值为l0.5-11.6，属强碱性，静脉输入后导致PH值和酸碱平衡失调，血浆渗透压改变，影响上皮细胞吸收水分，血管通透性增加，导致液体外渗[2]。
另外，由于穿刺引起的机械性刺激，以及药物的毒副作用对血管内壁的刺激，从而导致血管的化学性炎性反应，血管通透性增加导致外渗发生。
●本例患儿外渗后致局部严重皮损
近年来随着阿昔洛韦在临床的广泛应用，其不合理用药导致的不良反应事件报道不断增多。然而在国内比较少见特殊的儿童的严重不良反应报道，有报道[4]小儿穿刺局部出现疱疹，液体拔出后疱疹消退，自行吸收；
欧阳燕等[6]报道两例婴幼儿静滴阿昔洛韦致血管坏死及周边皮肤溃烂，均为小月龄患儿，分别为1个月和4个月，或许与低月龄患儿血管壁较薄有关，药物更易发生外渗，造成局部组织浸润在较高药物浓度的碱性渗液中。
在大龄儿童或成年人中可能发生较轻的不良反应，例如皮炎或血管炎，在小月龄婴儿中则可能发展为严重的血管坏死和针刺部位周边皮肤的溃烂和坏死。
经查阅文献发现，未见新生儿静滴阿昔洛韦导致严重皮损的报道。本例患儿为早产儿，血管壁较婴幼儿及年长儿更薄，更易发生外渗，从而导致血管周围皮肤的溃烂。
●输液局部外渗后未及时发现也是导致严重皮损的原因之一
本例患儿是采用的推注泵泵入，虽然速度慢，但药物浓度较静脉滴注配置的药物浓度高，血管压力大，留置针封管也是采用的正压封管，虽然在泵入的过程中和封管时未发现明显的外渗，但有可能药物对血管内皮的刺激已经形成，通透性增加，在输液结束后的五个半小时中，静脉留置针外用弹力绷带固定，护士未及时观察输液部位情况，导致慢性外渗的过程被忽略，等到发现时已是严重皮损形成了。
新生儿血管脆性大，血管壁薄，加之静脉使用阿昔洛韦时因为药物的原因很容易发生静脉炎，外渗，从而造成很严重的后果。采用深静脉置管可以较好地起到预防作用[6]。
我院新生儿病房现在静脉使用阿昔洛韦时，常规置入PICC管输注，未再发生静脉炎和外渗。
鉴于该病例外渗后造成新生儿局部皮肤、皮下组织坏死，导致新生儿住院时间延长，增加了患儿及家长的痛苦和经济负担。我们针对此不良事件制定了预防阿昔洛韦外渗和处理的标准流程，在新生儿使用阿昔洛韦抗病毒治疗时，在监测其不良反应的同时，重点关注输液部位有无外渗、红肿，如有异常，立即终止输液，更换输液部位，并对局部外渗部位进行细致护理，防止损伤加重。
在发现严重皮损时，我们检索了国内外文献，并未发现有可以借鉴的护理文献，我们尝试先局部清创，5ML空针针头行“井”字皮肤减小张力；用1ml肝素钠+20ml生理盐水湿敷于伤口上保留1天；然后用用金扶宁+百多邦换药，并根据局部伤口情况加用湿性敷料，被证实是有效的，值得同行们遇到类似病例时参考借鉴。
参考文献
[1] 邓晓莉，林涛．阿昔洛韦临床应用时应注意的问题[J]．海峡药学.2003，15(6)：84．
[2]成幼林，罗敏．刘丽辉，等.小剂量肝素钠对婴幼儿凝血功能的影响[J]．护理研究，2008,22（10）上旬版：2577-2578.
[3]成幼林，王青兰．刘丽辉，等.小剂量肝素钠预防阿昔洛韦所致液体外渗的临床研究[J]．护理实践与研究，2007,4（8）：71-73.
[4]黄清明．张建英.小儿头皮静脉输注阿昔洛韦致局部疱疹的护理[J]．全科护理，2008,6（8）：714-714.
[5]廖春红，唐霞珠。潘婕.深静脉置管预防阿昔洛韦致静脉炎的效果观察[J]．护理学杂志，2005，20（23）:18-19．
[6]欧阳燕，曾新华，李婷，等．阿昔洛韦静脉滴注致婴幼儿血管坏死及周边皮肤溃烂临床分析［J］．中国全科医学，2020，23（27）：3484-3487．
作者：冉琼 陈冬梅 黎姿雯
工作单位：达州市中心医院
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