升陷活血汤治疗心肌梗死
中日友好医院中医大内科主任，第三批全国名老中医专家以及师带徒学习指导老师史载祥教授认为临床上冠心病气陷血瘀证多表现为胸闷如窒，胸内蚁走感，甚则胸痛彻背，背痛彻心，呼吸气短或喘促，不能外达，语颤声低，肢体乏力、倦怠。舌象多表现为舌苔薄白，质多淡(嫩)红或见紫暗，或舌质胖大，紫暗、瘀斑，舌下瘀结。脉象多表现为沉迟微弱，关前尤甚，其陷巨者，六脉不全，另可见细、弱、涩、短、结、促、代，乍有乍无，即张锡纯所言“故大气下陷右部之脉微者，其常也”、“左部寸关皆不见，左脉沉细欲无”为大气下陷之重症。本着审证求因的原则，从气血理论出发，提出大气下陷、血脉瘀阻是冠心病的重要病机。
现代医学认为，冠心病心肌梗死多由急性冠脉痉挛、斑块破裂，急性血栓形成导致冠脉管腔狭窄或阻塞，心肌供血不足所致。学者认为中医心之络脉相当于现代医学的冠状动脉，《证治准绳》 认为：“心……其受伤者，乃乎心主包络也，心痛……血因邪泣而不行者痛”，说明心包络脉痹阻是真心痛的病因，与现代医学急性心肌梗死的病因基本相符。基于上述认识，临床运用中药治疗真心痛时，多用活血化瘀或化痰通络的治法及方药，但有时临床疗效欠佳，究其原因，其并非完全由于瘀血或痰浊阻塞经络所致，而是由气虚乃至大气下陷所致。单纯应用活血化瘀或化痰通络的药物反而会进一步消耗正气，加剧病情的恶化。张锡纯根据中医辨证论治原则和大气下陷理论，提出只有使陷者复升，下陷之气复位，才能发挥大气行呼吸、贯心脉及统摄三焦气化的作用，进而才能使肺脏呼吸通畅，心脏跳动有力，三焦气化正常，诸症才会消失，并创制升陷汤来主治大气下陷证，疗效显著。
史教授依《素问·至真要大论》“下者举之，结者散之”，立升陷祛瘀法治真心痛，创升陷活血汤治之。该方由升陷汤(生黄芪、知母、桔梗、升麻、柴胡)加党参、山萸肉、三棱、莪术、益母草而成。方中生黄芪为君药，既善补气，又善升举下陷之大气，但惟其性稍热，以知母润之济之；党参为臣药，补益后天气血生化之源，山萸肉既能补肾之先天元气，又能收敛气分之耗散，二药合用使虚陷的大气得充得升；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也；又以三棱、莪术活血化瘀通络，前者为血中之气药，后者为气中之血药，与党参、黄芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血。大气下陷，血瘀津停，气血水相互影响，临床证见大气下陷同时，痰瘀常出现互结，故升陷活血汤中加用益母草(肾功能不全时或用仙鹤草)以活血祛瘀和利水消肿。该方诸药合用，使大气得充，气陷得举，胸阳得展，气血通行，胸痛自愈。若瘀血重者可加丹参、红景天、香加皮；血压升高，或伴心悸、失眠者可加生龙骨、生牡蛎。
苏某，61 岁，女，2016年4月4日入院。因急性非ST段抬高型心肌梗死收入院，入院后行冠脉介入治疗，术中发现左前降支(LAD )近段至中段弥漫钙化，最狭窄处约80% ～90%狭窄，对角支(D1)开口狭窄约 90% ，左回旋支(LC X )狭窄90% ，右冠状动脉(RCA )约 90% 局限性狭窄，远端慢性闭塞，于LAD 植入支架一枚。术后患者仍有胸闷痛，伴心悸气促不适，胃纳欠佳，为求进一步治疗，请史载祥教授查房，查患者间断发作胸痛，呈针刺样，持续30min，以清晨发作为主，伴肩背部放射痛，发作时冷汗出，伴心悸气短，双下肢不肿，食欲差，恶心欲呕，纳眠差，无尿，大便2天1次，舌淡暗、苔白腻，寸口沉而显，关脉小紧促。查体：呼吸：20次/分，心率：62次/分，血压：130/80mmH g， 血 氧饱和度：98% ，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿啰音，心前区无隆起，心界向左扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆.
史教授查房后辨证分析：患者年老脏腑亏虚，大气下陷，无力掣血，久而成瘀，瘀阻心脉，不通则痛，发为真心痛；气虚则气陷，以致肺气升降失常，故出现气短；正气虚弱，阳气虚衰，卫外不固，则见冷汗出；正气不足，不能上乘脑窍，神机失养，则见精神疲倦；真心痛以早晨阴阳交接时发作为主，病机兼阳微阴弦；患者腹部膨隆、纳差为脾气虚运化失司、升降失调之象。中医辨证为气陷血瘀，兼阳微阴弦，治法：益气温阳，活血化瘀，通络祛痰。以升陷活血汤 + 四逆汤 + 瓜蒌薤白半夏汤加减，处方：黄芪、仙鹤草、薤白各30 g，红参、柴胡、桔梗各10 g，法半夏、知母、莪术、熟附子(先煎)、干姜、炙甘草各15 g，瓜蒌皮、瓜蒌仁各25 g，山萸肉20 g，三棱12 g，肉桂6 g。服用后3剂后患者胸闷痛缓解，无冷汗、心悸及气短，纳眠改善，舌淡暗、苔白腻，脉细弱。继续原方服用，7天后病愈出院。
按：方中黄芪补气升气，红参、肉桂大补元阳，三药合用，振奋阳气，但药性稍热，以知母之凉润以济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者上升，桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，二药合用提升阳气；三棱、莪术破血化瘀通络；仙鹤草活血敛血，以防活血化瘀之力太过致血行脉外；加之附子益气回阳，干姜温中健脾益气，使后天之本得以恢复；瓜蒌疏通肺气，利膈宽胸；薤白通阳气以化浊，半夏以辅瓜蒌调畅气机、降逆化饮；诸药合用，益气扶阳，升陷祛瘀，达到温阳补气举陷、祛瘀通络化痰之效。
本文节选自2017 年10月第49卷第10 期《新中医》之《史载祥应用升陷活血汤治疗心肌梗死经验介绍》。