值班碰上这种阑尾炎患者要当心,90% 的医生没见过

「阑尾炎」是常见的普外科急症,最近又是常常一个班接诊 5~6 个阑尾炎患者的节奏,这不,来了一个特殊的月经期患者——手术一开始看到的是盆腔多发脓肿、腹腔内散在脓液,肠管炎性水肿……

这到底是阑尾炎还是妇科病?

针对此例患者诊治过程中遇到的要点和难点,在此与各位同道做一个分析探讨。

病例简介

患者女,23 岁,以「腹痛、呕吐伴发热 2 天」为主诉入院。

患者 2 天前进食生冷食物后出现中上腹疼痛,呈持续性,伴腹胀,伴呕吐 4 次胃内容物,无腹泻、返酸等不适,无发热畏冷,就诊当地诊所,予以「输液治疗」(具体不详),治疗后腹痛缓解,随后出现发热,体温 38.5℃,伴畏冷,全身酸痛、乏力,无鼻塞流涕,无咳嗽咳痰。

辅助检查:

血常规 +CRP:白细胞 31.4×10^9 / L,C 反应蛋白 51.2 mg/L。

下腹部 CT:右侧附件区可疑低密度结节灶,建议 MR 进一步检查。

全腹部 CT:下腹部及盆腔脂肪间隙模糊并多发渗出,盆腔少量积液(部分包裹可能),盆腔肠管结构紊乱,阑尾炎待排。

术前CT检查

药物治疗:

予以「对乙酰氨基酚」退热、「头孢噻肟+左氧氟沙星」抗感染等治疗,腹痛及发热无明显改善。

入院情况

患者于凌晨 2 点转诊我科。

一般情况:患者入科时,体温 38.3℃,血压 110/ 68 mmHg,心率 130 次/ min,呼吸 20 次/min;精神状态尚可,神志清楚,心肺未见明显异常。

专科查体:腹部叩诊广泛鼓音,下腹部轻压痛,伴反跳痛,以右下腹为甚,程度可忍受,闭孔内肌试验及腰大肌试验可疑阳性。

复查血常规 +CRP:白细胞 29.5×10^9 / L,C 反应蛋白 >370 mg/L。

目前患者考虑「急性阑尾炎」基本可诊断。是否合并妇科疾病?是否妇科疾病引起继发性阑尾炎?

追问月经婚育史:患者诉经期正常,现在月经来潮第 3 天,未婚,无性生活史。

查尿妊娠试验阴性,泌尿系、妇科超声示:

1、双肾膀胱未见明显异常;

2、子宫未见异常;双侧附件区未见明显异常;

3、盆腔积液伴粘连可能。

妇科急会诊:目前患者未见我院妇科急腹症临床依据,但不完全排除盆腔炎可能,可继续抗感染治疗,目前无我科手术指征。

手术治疗

与患者及家属充分沟通病情后,于凌晨 4 点送入手术室,急诊行腹腔镜下阑尾切除术。术中见:

盆腔内多发脓肿,子宫正常,左输卵管充血,右输卵管充血水肿,直径 2.5 cm,双侧卵巢覆盖脓苔,右侧卵巢与阑尾、小肠紧密粘连,分离时有淡黄色浓稠的液体溢出,味臭。

回盲部位于髂前上棘连线以下,阑尾位置低,被网膜覆盖包裹,分离显露后,见阑尾红肿充血,长 7.0 cm,直径 1.2 cm,距尾部 2.0 cm 有一小孔,外溢脓液。病理诊断:急性化脓性阑尾炎伴穿孔。

最后诊断:低位急性化脓性阑尾炎累及右侧卵巢输卵管、盆腔脓肿。

从进腹到阑尾完整切除用时约 45 分钟,但是手术还没有结束,腹腔内冲洗,松解双侧卵巢与周围组织粘连,清洗脓苔,尽量恢复卵巢、输卵管、肠管的解剖位置关系,放置盆腔引流管 1 根。

整个手术做到凌晨 6 点。

术后阑尾病理报告示:急性化脓性阑尾炎伴穿孔。术后前 3 天出现腹泻症状,排淡黄色稀水便,复查炎症指标逐渐下降至正常,术后 4 天拔管,术后 6 天出院。

思考和讨论

正常阑尾位置较高,位于髂前上棘连线以上。临床表现典型时,诊断容易;反之,位置如果异常,就增加了诊断的难度。

该患者于月经来潮时,全身抵抗力差的时候,爆发了急性化脓性阑尾炎,肠管网膜粘连包裹局限炎症,此时病灶位于盆腔内,阑尾炎体征不明显,与感染性休克前的生命体征及检验指标不符,容易被忽视和误诊。

之前也遇到过一例月经期急腹症患者,早期仅仅表现为下腹部闷胀不适,检验的炎症指标明显升高,经抗感染治疗症状无法缓解,并出现右下腹压痛、反跳痛。

最后急诊腔镜探查示盆腔多发脓肿,行盆腔脓肿清洗引流术,术后康复出院。可见盆腔脓肿也有继发阑尾炎的风险。

对于低位化脓性阑尾炎伴穿孔继发盆腔脓肿的育龄期患者,除了要鉴别诊断是阑尾炎还是妇科病之外,手术中也应该洗净脓苔,分离双侧附件区粘连,鼓励患者术后早期下地活动,尽量维持其受孕能力。

排版:张洁

作者:厦门市中医院普外科   陈毅凤

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