半夏泻心汤治疗便秘
王某，女，35岁。2013年7月18日初诊。
主诉：便秘1年余。
病史：患者过去没有便秘，自从一年前得了腹泻治好后，便开始出现便秘的症状，3～5天排便一次，大便时干时溏，或前干后溏，排便困难，腹部胀满难受，有排便感也排不出大便，揉腹也不行。现在就靠几天吃一次芦荟胶囊排便，但吃后感到腹部难受不适。多方治疗无效，求治。
刻诊：便秘，大便时干时溏，或前干后溏，排便困难，大便黏腻，很难冲净。排便前腹胀满，口苦不干，无口渴，心烦，纳可，无恶心呕吐，小便可。舌淡暗，舌体胖大，舌苔黄腻，脉弦滑。
六经脉证解析：便秘，大便时干，口苦，心烦，舌苔黄，脉滑，为阳明病。大便时溏，排便困难，大便黏腻难冲净，排便前腹胀满，舌淡暗，舌体胖大，舌苔腻，脉弦滑，为太阴病，湿阻气机。
六经辨证：厥阴病。
病机：水热互结，湿阻气机，气机升降失常。
治疗：半夏泻心汤：旱半夏20g，干姜15g，黄连5g，黄芩15g，党参15g，炙甘草15g，红枣8枚（掰开）。5剂，日1剂，水煎分3次服。
二诊：患者说，吃第三剂药后，排便就比较顺畅了，现在一天一次大便，服药后最大的感受就是腹部不那么胀满了。
上方加生白术30g，又服用10剂，诸症消失。嘱其多饮水，经常吃点水果，不要食用过多的油腻食品。
六经方证病机辨治思路
该案便秘并不全是阳明病热证，还有太阴水湿夹杂互结而阻滞肠道气机，是为寒热错杂的厥阴痞证，所以方选半夏泻心汤解除水热互结，恢复正常气机升降。
《伤寒论》149条说：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”
这都是说的寒热错杂痞证证治。痞证的主证就是心下痞，病机就是寒热互结，中焦失运，湿阻气机，升降失常。半夏泻心汤方证病机为胃气虚，水热互结交阻于心下，气机升降逆乱。
该案便秘的病机就是水热互结，湿阻气机，升降失常，致使排便困难，所以用半夏泻心汤正对方证病机。不要认为呕、下利、心下痞三症具备才能用半夏泻心汤，一切要以方证病机为辨治要点。
加白术，意在加强补益中气、化湿利水之力，促进运化以助通便。《本经》说白术：“味苦温。主风寒湿痹、死肌、痉、疸，止汗，除热，消食，作煎饵。”
白术温中，入中焦，既补益中气又可化湿消食，促进运化。中气虚滞、气机不运而痞满、大便不爽者，重用白术可使中气健旺，津液得复，气机得运。
作者：毛进军
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