临床实用总结：胆胰合流异常与胆道肿瘤那些事儿
胆胰合流异常（Pancreatobilary maljunction, PBM）对于大众来说是个陌生的疾病，但该疾病与胆系肿瘤息息相关，医生与患者均应引起相当的重视。笔者在此把该疾病做一详细介绍，希望对大家有所帮助。
正常胆胰及异常合流
正常胆道和胰管在十二指肠壁内汇合，约 55%～90% 患者会形成共同通道，共同通道的长度约 1～12 mm，平均长度约 4.5 mm，约 90% 的患者共同通道长度小于 6 mm（图 1）。
图 1 为正常胆胰管解剖结构（来源：逆行性胰胆管造影第二版，Todd H Baron）
正常的合流方式可以分为三种，V 型、U 型及 Y 型，在胆管、胰管及共同通道周围均存在括约肌，共同通道括约肌（Oddi 括约肌）可控制及调节胆胰液分泌（图 2）。
图 2 为正常胆胰管合流分型（来源：ERCP 在胆胰疾病诊治中的应用.ppt，王庆）
M 即由于共同通道过长，胆胰汇合于十二指肠壁外，Oddi 括约肌失去对胆胰合流部的控制，由于胰管内静水压大于胆道，胰液可返流入胆管。胰液在胆道内激活，损伤胆道上皮，在长期损伤、修补、增生的状态下引起胆道癌变；胆汁返流入胰管，可引起急性胰腺炎、胰管上皮癌变等。
PBM 的诊断及分型
既往认为当共同通道大于 15 mm，即可考虑 PBM，而在 2013 年，日本胆胰合流异常研究小组发布了世界上第一个诊断标准，标准内并未对 PBM 共同通道的长度进行规定，主要是应用 ERCP、MRCP、动态 MRCP、MD-CT、EUS 等判断共同通道过长或胆、胰管于十二指肠壁外形成合流，辅助标准包括胆管内胆汁淀粉酶浓度或肝外胆管是否扩张。
对于小部分汇合大于 6 mm 者，由于括约肌仍对汇合部有控制作用，不能诊断为 PBM，而诊断为另一种疾病：高位胆胰合流。
PBM 有多种分型。
根据胆总管有无扩张，可分为扩张型（图 3）及非扩张型（图 4）。
图 3 为合并胆总管梭状扩张的 PBM
图 4 为因胆囊结石就诊 MRCP 发现非扩张性 PBM
根据汇合方式的不同，可分为 B-P 型（即胆管汇入胰管）和 P-B 型（即胰管汇入胆管），如图 5 所示。
图 5 为 BP 型及 PB 型 PBM（来源：ERCP 在胆胰疾病诊治中的应用.ppt，王庆）
扩张型 PBM 即为大家所熟知的先天性胆总管囊性扩张，PBM 与其中的 Ia、Ic 及 IVa 型有关（图 6）。
图 6 为胆总管囊肿的 Todani 分型，其中 Ia,Ic 及 Iva 考虑与 PBM 有关；（来源：逆行性胰胆管造影第二版，Todd H Baron）
PBM 与胆道肿瘤
PBM 的发病率不高，日本 12399 例患者的发病率约 3.3%，我国报道约 1.72%。PBM 与胆胰肿瘤发病关系密切，在小儿患者中癌病率较低，仅为 0.1%。成人 PBM 中，扩张型 PBM 胆管癌及胆囊癌的发生率分别为 6.9%、13.4%，非扩张型 PBM 中胆管癌及胆囊癌的发生率分别为 3.1%、37.4%，非扩张型 PBM 的癌变率高于扩张型 PBM。
在普通人群中，胆系肿瘤的发生率约为 0.014%，PBM 患者胆系肿瘤发生率升高 200 倍以上。
图 7 为 41 岁女性，胆总管囊肿癌变，合并 PB 型合流异常
图 8 为 M 恶变率（Recent advances and problems in the management of pancreaticobiliary maljunction: feedback from the guidelines committee,J Hepatobiliary Pancreat Sci (2014) 21:87–92)
在患癌的扩张型 PBM 成人患者中，胆管癌及胆囊癌的比例分别为：32.1% 及 62.3%；在非扩张型 PBM 患者中，胆管癌及胆囊癌的比例分别为：7.3% 及 88.1%，即绝大部分为胆囊癌；针对于胆管癌，扩张型 PBM 及非扩张型 PBM 两者癌变位置亦有所不同，前者主要位于胆总管，后者主要位于胆总管及肝总管；
图 9 为 M 胆道肿瘤的发生位置（Recent advances and problems in the management of pancreaticobiliary maljunction: feedback from the guidelines committee,J Hepatobiliary Pancreat Sci (2014) 21:87–92)
对于扩张型 PBM，患癌平均年龄为 52 岁（胆管癌），60.1 岁（胆囊癌）；非扩张型患胆囊癌的平均年龄为 58.5 岁，比非 PBM 患者提前 15～20 年。
扩张型 PBM（胆总管囊肿）的治疗
对于该型的治疗基本已达成共识，即切除扩张胆总管囊肿+胆肠 Roux-En-Y 吻合，既往多行开腹手术，目前对于此类患者可行腹腔镜手术手术，创伤小，恢复快，外形美观。
但需要注意的是完整切除扩张的囊肿囊肿，残余胆总管囊肿仍有恶变可能，并且此类患者一旦恶变，大多数处于肿瘤晚期，难以得到根治性切除，所以胆总管囊肿术后的患者仍需定期进行随访监测，一旦发现可疑，争取尽早处理。
图 10 腹腔镜手术切除胆总管至根部
图 11 为胆总管囊肿术后 10 年腹部不适，B 超发现癌变
非扩张型 PBM 的治疗
由于近 90% 的患者为胆囊癌，且预防性切除胆囊的病理学分析显示粘膜存在增生、化生、异常增生等改变，胆囊切除在该类患者中已经达到共识。
争议在于是否行预防性胆管切除，非扩张型 PBM 中胆管癌的发生率约 7%，仍高于普通患者，切除标本的病理分析亦发现存在致癌性变化（如 K-ras 基因突变），故目前对于此仍未达到共识。
笔者认为，非扩张 PBM 若行胆肠吻合，由于其胆管未扩张，手术难度及术后胆道狭窄发生率明显增加，可定期观察随访。
如何发现非扩张型 PBM？
由于胆囊癌隐匿，无明显临床症状，一旦发现大多数都处于晚期，5 年生存率低于 10%，预后极差。非扩张型 PBM 亦无特异性临床表现，合并胆囊结石率约 10.6%，如何早期发现非扩张性 PBM，并提前进行预防性胆囊切除显得非常有意义。
研究显示，对于 B 超显示胆囊壁增厚大于 3 mm 患者，若 MRCP 确诊 PBM，行预防性胆囊切除后，病理分析显示其胆囊粘膜增生、肥厚、浆膜下纤维化、Ki-67 等指数明显升高，可以相信经过若干年的变化，进展为胆囊癌的可能性非常大。
因此对于无症状的 PBM，胆囊壁增厚可作为早期筛查的指标。
对于扩张型 PBM（即先天性胆总管囊肿），一旦发现尽早手术切除，现微创技术成熟，可行腹腔镜手术治疗。
由于胆囊癌 80% 以上均合并有胆囊结石，对于非胆囊结石的胆囊癌患者需注意 PBM 的存在，且对于不明原因胆囊壁增厚的患者，宜行 MRCP 检查，排除有无 PBM 存在，一旦 PBM 诊断成立，行预防性胆囊切除。
本文系西安交大一附院肝胆外科主治医师李宇原创，感谢授权。