『伤寒验案』伤寒名医验案:桂枝附子汤及去桂加白朮汤

桂枝附子汤及去桂加白朮汤[方药]桂枝四两(去皮)(12克)附子三枚(炮,去皮,破)(18克)生姜三两(切)(9克)大枣十二枚(擘)(4枚)甘草二两(炙)(6克)[煎服]上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服(现代用法:水煎二次温服)。[方药]附子三枚(炮,去皮,破)(15克)白朮四两(12克)生姜三两(切)(9克)甘草二两(炙)(6克)大枣十二枚(擘)(4枚)[煎服]上五味,以水六升,煮取两升,去滓,分温三服(现代用法:水煎二次温服)。[原文]伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能刍转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂加白朮汤主之。(174)[解说]卫阳不固,风湿侵袭,留着肌肉,阻碍气血运行,发为本病,其证以身体疼烦为主。其治非重用透发肌表之桂枝,不足以疏外风;非重用善行之附子,不足以行里湿。桂枝附子汤重用桂枝、附子,以通阳化气祛风,温经逐寒湿止痛,为治风寒湿痹证之要方。若其人大便硬,小便自利,乃风去湿存也。因湿困脾胃,津液不运,偏渗膀胱之故。当去走表化气之桂枝,而加燥湿健脾之白朮。[运用]一、痹证秦伯未医案:黄某某,女,24岁。下肢关节疼痛已年余,曾经中西医治疗,效果不显。现病情仍重,尤以右膝关节疼痛为甚,伸屈痛剧'行走困难,遇阴雨天则疼痛难忍,胃纳尚好,大便时结时烂,面色咣白,苔白润滑,脉弦紧,重按无力,诊为寒湿痹证,处方:桂枝尖30克,炮附子24克,炙草18克,生姜18克,炙草12克,大枣4枚,3剂。复诊:服药后痛减半,精神食欲转佳,处方:桂枝尖30克,炮附子30克,生姜24克,大枣6枚。连服10剂,疼痛完全消失。(广东医学·祖国医学版1964;(6):30)按语:寒湿痹证而阳气不足,故关节疼痛遇阴雨天加重,且面色冲白,苔白润滑,脉虽弦紧·但重按无力。桂枝附子汤温阳散寒,祛风胜湿,正与本案相合也。二、痹证刘渡舟医案:韩某某,男,37岁。自诉患关节炎有数年之久,右手腕关节囊肿起如蚕豆大,周身酸楚疼痛,尤以两膝关节为甚,已不能蹲立,走路很困难,每届天气变化,则身痛转剧。视其舌淡嫩而胖'苔白滑,脉弦而迟,问其大便则称干燥难解。辨为寒湿着外而脾虚不运之证,为疏:附子l5克,白朮15克,生姜10克,炙甘草6克.红枣12枚。服药后,周身如虫行皮中状,两腿膝关节出粘凉之汗甚多,而大便由难变易。转方用:干姜10克,白朮15克,茯苓12克,炙甘草6克。服至3剂而下肢不痛,行路便利。又用上方3剂而身痛亦止。后以丸药调理,逐渐平安。(《新编伤寒论类方》)1984:33)按语:风去湿存,内困脾气,脾不健运,津液不能还于胃中而大便反硬,用去桂加白朮汤以健脾气行津液,逐水气。仲景用药精妙之处,于本案中可窥一斑。服药后周身如虫行皮中状而痒,即大论所谓“其人身如痹,此正气得药力资助,与邪奋争,湿气欲出之象。服药完毕见两膝汗出粘冷,反映了寒湿邪气由皮内而出,邪退正复,其病向愈。三、头晕(低血压)刘新华医案:杨某,男,67岁。入夏后劳累过度,体质素弱,心阳虚损,不能鼓血上荣,引起严重低血压症。刻诊:血压70/40mmHg。全身乏力,头重脚轻,肢凉脉弱。用能量合剂等疗效不显。拟桂枝、制附子、炙甘草各10克,大枣4枚。冲开水,代茶频饮。5剂后血压上升至110/70mmHg,头晕乏力等症好转,脉亦较前有力。原方剂量减半,加红枣10克,又5剂善后,复查血压稳定。(浙江中医杂志1991;(5)-"200)按语:本案低血压起于高年气血两虚,又加劳倦之后,清阳不升,血运无权。治非桂附,不能达功,取异病同治之理,以辛温助阳通络之桂枝附子汤治之。然高年体虚,不任峻剂,故改用开水泡冲之法,重药轻投,取气舍味,且频频饮服,得使药力持续,终获良效。据报导,本方治疗低血压病效果满意。经方一百首 083、桂枝附子汤[组成用法]桂枝20~40g、制附子20~50g、生姜15~30g、大枣12~20枚、甘草10~20g。先煎附子,再入余药同煎,分2~3次温服。[方证]1.身体疼痛、关节屈伸不利、转动痛剧、心烦、脉沉细或寸浮虚者。2.知觉障碍、肌肉拘挛、疼痛、上冲、舌质淡红,苔白滑润、脉浮涩数者。[现代应用]1.关节、肌肉的风湿性、劳损性、退行性病变,如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、急性膝关节炎并关节腔积液、颈椎病、慢性腰肌劳损等。2.其他疾病如糖尿病性脱疽、动脉硬化症特发性脱疽、雷诺氏病、未梢神经炎、坐骨神经痛、慢性胃炎、胃下垂、胃十二指肠溃疡、慢性肾炎、慢性肝炎、腹股沟淋巴结炎、阳痿、寒疝等也可用到本方。[经验参考]本方多用于风湿病的疼痛。如范中林治杨某,女,60岁,四川一农民。既往有风湿病史。1974年8月初,身觉不适,畏寒、头昏、身痛。某日正弯腰时,忽感腰部剧烈疼痛,不能伸直,头上直冒冷汗,遂倒床不起。邀范老诊治,按太阳证风湿论治,10余日痊愈。诊见腰痛如割,不能转侧,身觉阵阵畏寒发热,手脚麻木。面色青暗,唇乌。舌质微红,苔白滑腻,触双手背微凉,脉浮虚。此为太阳证,风湿相搏,卫阳已虚。法宜温经散寒,祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方:桂枝15g,制附子60g(煎1小时30分钟),生姜30g,炙甘草10g,红枣30g。连服四剂,诸症悉减,再服四剂,基本痊愈。从此行走,劳动如常。1979年6月追防,患者谈及5年前病愈以后,未再复发(《范中林六经辨证医案选》)。也有将本方发挥用于其他疾病的,如《扁鹊新书》载本方治暑天中湿头痛,发热,恶寒,遍身疼痛,汗出。叶天士治疗张某,阳微不司外卫,脉络牵掣不和,胃痛,夏秋不发,阴内阳外也。当冬寒骤加,宜急护其阳,用桂枝附子汤。处方:桂枝,炙草,煨姜,南枣,附子(《杂病治疗大法》)。方略治张某,16岁。暮春感冒,恶寒发热,手足厥冷。左手三部脉浮而弱,右手三部脉迟而弱。先生诊为伤风夹阴,以桂枝附子汤煎成热服,温覆取汗。病者服药后身稍烦躁,即揭去衣被。次日诊时,脉仍浮弱。先生曰:地郁蒸而闹作,人身内烦而汗作,气机之动也。今四肢阳回,将外人之邪驱向皮毛,不令汗出,营卫何由得和?风寒何自而解?用前药再进,出透汗而愈。天下有服药不合法,服药不忌口,宜多而少,宜少而多,反归咎于方不对证者,往往类是。又治一熊姓友人,咳嗽发热,头背手足恶寒。诊得六脉沉弱。伤寒书云:少阴脉沉反发热,麻黄附子细辛汤。今因气虚脉弱,故不用麻黄细辛,而用桂枝附子汤,二剂而愈(《尚友堂医案》)。谢映庐治一熊姓半岁小儿,肌肤娇嫩,笑舞爱人。一日患伤风小恙,鼻塞咳嗽,医以二陈苏防之属,因而得汗,即至嗽声不出,气急神扬,尚以不嗽为效,盖不知外感,以有嗽为轻,以无嗽为重。又误进苏子、枳壳之属,下咽未久,忽然目珠上瞪,四肢抽掣;又误进镇惊丸,诸医见其小水短少,更与疏风之药,加入淡渗之味。继因见病急未服,危迫之顷,先自谢罪,忙请先生诊。遂疏桂枝附子汤与服,尔时变证愈出,忙煎灌之,一剂而风痉自止,再剂而诸恙悉痊。嗟嗟,药只一方两剂,而成功旦夕者,原有自耳,此正分经用药之妙也(《得心集医案》)。《蓝轩医谈》载清川玄道家有中风奇药方,为桂枝附子汤或乌头桂枝汤加大黄、棕榈叶,初发不论虚实,皆可用,有奇效。本方和甘草附子汤虽然同为风湿相团导致关节疼痛而设,但本方更偏于解表而和营卫,病邪较轻,属风湿合邪滞于经络,导致气机不畅而然。所以方取桂枝去芍药汤加重附子,来振奋少阴与三焦之元阳。从“脉浮虚而涩”,可以看由本方温阳达表,而重在疏通营卫。只有其人大便硬,小便自利时,方可去桂加白术;而甘草附子汤则病邪偏重于里,从“掣痛不得屈伸”和“身微肿”可以看出乃寒湿胶结,故疼痛较重,甚则有手不可近之态,属阳虚湿滞关节,所以不用姜枣之调营和卫,而用大量附子温阳补肾,大剂白术以健脾散湿。同属由里达表,但偏重于充实脾肾,温经止痛。本方以附子用量为重,所以病人之脉当沉细或尺沉微弱。又加入温阳和血、益气降冲的桂枝去芍药汤中,所以其脉也可见到浮而虚涩之象。且从桂枝汤去芍药加附子汤治疗“脉促胸满,(脉)微,恶寒”来看,本方不过增加桂、附的剂量而已。所以本方也可用于治疗“胸满、脉微、恶寒”等心脏病人,而对伴有肢节疼胀者,疗效更高。另外,编者常用本方合防己黄芪汤加赤芍、地龙等治疗下肢冷痛、浮肿,压之血色回复不好,或汗出、心烦、局部皮肤发暗、发紫的脉管炎、静脉曲张等患者,有时疗效很好。[原文点睛]1.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术主之。(174)2.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白术主之。(《金匮要略》第二篇第;十三条)桂枝四两(去皮)、附于三枚(炮,去皮,破)、生姜三两(切)、大枣十二枚(掰)、甘草二两(炙)。上五味,以水六升,煮取;升,去滓,分温三服。[注论精选]柯韵伯:桂枝附子汤,即桂枝去芍药加附子汤也。彼治下后脉促胸满而微恶寒,是病在半表,仍当以桂枝为君,加附子为佐。此风寒湿相合而搏可表,当从君君臣臣之制,则桂附并重可知。……方末云,初服其人身如痹,三服尽,其人如冒状,此以术附并走皮内,逐水气未得除,故使然耳,法当加桂四两(《伤寒来苏集》)。胡希恕:本方即桂枝去芍药加附子汤,不过增加桂附的用量而已。由于附子除湿痹,桂枝利关节,增此二味用员为治风湿关节痛而设,因亦易名为桂枝附子汤,以示与前方主治有别。古方立法之长如此,学者官细寻味(《经方传真》)。吴安庆:伤寒至身体疼烦,不能白转侧,不特感寒,且风与湿合,深入于筋骨肌肉之间。不呕不渴,里无热也;脉浮虚而涩者,表阳虚也,故用桂、甘、姜、枣辛甘生阳,以祛风邪;附子之辛热雄猛,通行十二经,肌肉筋骨,驱逐寒湿。此方药味与桂枝去芍药加附子汤同,而其剂量有异,后症微恶寒,阳气虽虚而未甚,故附子用一枚,此乃风寒湿三气相合而为患,脉已浮虚而涩,足见其阳虚已甚,故用附子三枚,加桂枝50g。《伤寒》《金匮》方用附子之多,无逾于此方者,意在阳气复辟,不得不借助附子之大力也(附子一枚,准今5g弱,三枚准近14g)(《吴安庆医案医论选》)。

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