程门雪丨咳、喘的治疗

过去中医没有“慢性气管炎”的名称。老年的咳嗽气喘,多从“痰饮”中的“支饮”论治。讲到辨证,离不开寒热虚实,临床表现往往是虚实、寒热错综夹杂,很难截然划分,但老年人属虚寒的较多,实热则属兼因或标症,因此老年慢性气管炎的治疗,偏重在虚寒方面。

老年咳喘,体质总是虚的,虚就容易受邪,所以最易感冒,由于感冒而引发,这种病的内因是虚,外因是邪。《内经》说:“邪之所凑,其气必虚”,同时又说:“虚而受邪,其病则实”。因此,虚和实不能片面、孤立地来看。大概暴发时先治邪、实,久发的要治其体虚;初发时属寒的多,应当用温开法(有热的可兼用清凉);久发的常属寒郁化热,治法上应当温清并用。这种病大多发于秋冬季节,遇寒就增重,所以用温开的治法是主要的。至于在春夏季节也发病,那就以寒郁化热为多,可在温化中兼用清凉的治法。例如古方“小青龙汤”是温宣的方子,“小青龙加石膏汤”就是温宣兼清的方子。这两张方子,如果用得恰当,都有一定疗效。又如“厚朴麻黄汤”的治疗咳逆上气、脉浮(“上气”是喘的意思,“脉浮”表明外邪未退),方中用麻黄、细辛解表定喘;厚朴、杏仁降气平喘,干姜、五味子止咳,这两味药都是主治咳逆上气的,五味子益气温敛,干姜温开,两者同用有很好的效果;半夏化痰;石膏清热,小麦和中。这一方之中就包括了解表、平喘、止咳、化痰和清热等几种方法。再如“泽漆汤”的治疗咳逆、上气、脉沉,那是表邪渐解,要兼顾正虚,所以用紫莞、白前止咳平喘,半夏、泽漆泄化痰水;桂枝、生姜温开;黄芩清热,人参、甘草扶正补虚。一方之中也包括了扶正、祛邪、化痰、温、清等法。“厚朴麻黄汤”与“泽漆汤”用脉浮、脉沉来区别有邪、无邪,虽不一定可靠,但对辨证是有启发的。

以上是病情复杂,综合治疗的方例。至于单纯偏温的,以“射干麻黄汤”为最好(麻黄、射干、紫菀、款冬花、细辛、五味子、半夏、干姜、大枣)。

上述各方都是在发病阶段使用的。个人的体会是:治疗上很少有一定不变的类型,只有初、中、末期的分别。大体上初期是重在祛邪,中期要邪正并顾,末期着重于扶正。在临床上,纯寒宜温的有,温而兼清的也有,纯热宜清的就很少(这是个人局限的体会)。至于纯宜清润的,则是肺燥肺痿,咳逆上气,少痰无痰,或者吐的是诞沫,那是属于“麦门冬汤”、“清燥救肺汤”一类的证治,这是否也算“慢性气管炎”的范畴,可以研究。

关于治疗咳喘的验方,临床上用得很多。自己没有用过的不说,已经用过的如“定喘汤”(有麻黄、款冬花、桑皮、黄芩、苏子、杏仁、甘草、银杏肉、半夏等),对寒郁化热的很有效果,这是《证治准绳》的方子。“黛蛤散”用麻油调服,治疗咳嗽、面浮,是宋代草医的单方,我曾用来治疗咳喘痰内带血,合“泻白散”煎服,也屡屡有效。体虚,喘得厉害,但咳嗽轻微,汗多的,用“生脉散”煎汤,化服《局方》牛黄丸一粒。阳虚咳喘、痰鸣的病人,借用“阳和汤”的方意,用熟地、麻黄、鹿角霜、甘草、白芥子再加紫菀、款冬花、白前、苏子、杏仁等也有效果。但没有大量的病例,不能说明问题,仅供参考。

对于炎症的证治,我从前望文生义,以为消炎就等于清热。有人认为祛寒也是消炎,发汗也是消炎,我觉得也有一定道理。这里只谈夹热和化热的治法。从前用这一类药物,不论石膏或黄芩,都是和麻黄、细辛等辛温开泄药同用的。唐代许敬宗认为:用药只宜单味,“力专气猛”,效果好,多味同用,就有牵掣。宋代寇宗奭却认为:病久夹杂,必须复方。我认为应从两点论来分析问题,两种说法,各有所宜,不可一概而论。

至于宣肺、肃肺、清肺、润肺的药物,宣肺如麻黄、牛蒡等;肃肺如桑皮、枇杷叶、杏仁、苏子等;清肺分两种:一是清养肺阴,如沙参、麦冬、花粉、玉竹等;一是清泻肺热,如桑皮、地骨皮、黄芩、马兜铃等。润肺也分温清两法:清润法即在上述清养肺阴药中再加阿胶、百合等;温润法如《时病论》用紫菀、百部、款冬、松子仁、杏仁、陈皮、冰糖(名“温润辛金法”)。“甘草干姜汤”、“麦门冬汤”也属温润之列。以上诸法大都是复用的,例如宣、肃同用,清、润同用,清、肃同用,清宣、润肃也可同用。

肺燥宜润,关于燥气的性质,费伯雄说得很好:“燥者干也,对湿言之。立秋以后,湿气去而燥气来,初秋尚热,则燥而热,深秋既凉,则燥而凉。”所以临床上治燥咳,有温润、凉润二法:寒燥在表用“杏苏散’,(苏叶、杏仁、前胡、茯苓、半夏、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、姜、枣),《温病条辨》:“燥伤本脏——肺,头微痛,恶寒,咳嗽稀痰,鼻塞,隘塞,脉弦,无汗,杏苏散主之”。燥热伤肺用“清燥救肺汤’ (桑叶、石膏、人参、甘草、麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶。人参可用太子参或沙参代),《医门法律》:“气促干咳,无痰或少痰,咽喉口鼻干燥,舌干苔少,或痰中带血,用清燥救肺汤”即是。

咳嗽有甚于晨,或甚于晚,如何解释?一般来说,晨起咳嗽,痰先稠后薄的,属肺脾湿痰,甚于晚或在午夜后更甚的属肾虚。但这不是主要的,仍当看具体情况来决定。

关于老年慢性气管炎“咳、痰、喘、炎”四大症的治疗,个人的点滴体会:一般性治疗应以化痰为主,化痰方中以“二陈汤”为主。痰多的用“六安煎”即杏仁、白芥子加“二陈汤”;夹热的加黄芩、黛蛤散、贝母、海浮石,消痰用白芥子、莱菔子、“雪羹汤”(海蜇头、荸荠);涤痰用“皂荚丸”、“葶苈大枣泻肺汤”等,豁痰用枳实、郁金、远志滑痰用竹茹、竹沥。涤痰法在运用时应注意体质,如果体虚久病须慎用,或以不用为好。以上所举的药物都是用于咳嗽痰多的,至于“礞石滚痰丸”、“指迷茯苓丸”、“导痰汤”等,一般习惯不作为止咳化痰之用,不列在内。

在支气管炎初起的治法中,大都须包括治感冒在内,因其痰多、咳嗽、气喘往往是感冒引起的,一般用辛温解表或兼用清热的药物。至于预防感冒的方药,着重在补助正气,正气胜自能卫外,外邪就不易侵犯。容易感冒的人用“玉屏风散”是好的,但也不能常服或长服(以防闭邪,或邪重则非防风所能祛),用药方法还应根据体质需要,分别处理。另外,平时加强锻炼也很重要。

总之,治疗咳喘,中医有几句名言:即“治咳嗽不离乎肺,不限于肺”;“治实必顾虚,治虚必顾实”;“实喘治肺,虚喘治肾”,我认为很有道理。咳喘虽是二证,但咳久可以致喘,喘亦可由咳引起,所以二症常难以截然划分。

中医对各种疾病的辨证,都有一个纲领。譬如喘,我欣赏叶天士论喘:“在肺为实,在肾为虚”二语。徐灵胎批语:“二语道尽治喘之法”,也是同意叶氏提纲挈领的看法。叶氏此二语,应当与张景岳所言合看,张氏说:“实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也。”在肺为实,实者邪实,在肾为虚,虚者元虚。外感痰浊逗留肺经者,固然属实,即所谓虚喘之本在于肺肾,虚中仍有实在。因为咳喘之症,单纯属于肺虚,如《证治淮绳》所说:“肺虚则少气而喘”者较少,肺虚而夹痰热逗留肺络者则至多。尽管肺肾两亏,气阴并伤,而见舌质光红,只要咯痰不爽,痰粘腻厚,补中仍当佐以肃化痰热之品。王孟英说得好:“感后余热,阻气机之肃化,搏津液以为痰,此关不通,一切滋补无从着手”。所用方法大都采取“千金苇茎”(一般不用桃仁)、“雪羹”、竹沥等等,参入熟地、沙参、冬虫夏草、肉苁蓉、女贞子、早莲草、紫石英等药中用之,以为清上实下、下虚上实之治,亦即叶氏所谓“在肺为实,在肾为虚”,虚实同病者之治法。必须指出,痰热阻塞肺络者,不一定表现在苔,而应当注意在脉,右寸滑大,则为的据。本来肝司左升,肺主右降,升降失度,治节不行,所以为咳为喘。但治节何以不行?肃化何以受阻?主要是热搏津液为痰,痰阻肃化之故。王氏此点,说得甚透,适用得甚广,取效殊佳,是值得取法的。王氏又有“治外感须于实处求虚,治内伤须于虚中求实”二语,亦是治疗关键语。虽系泛指一切外感内伤,但虚中求实四字,引用到治喘,还是非常适合。上面所说是指痰热之症而舌光净的,如果舌剥而苔腻布,则是脾有湿痰,如用前法,就必须复入“金水六君”方法了。熟地用汤泡或后下,取“浊药清投”之意,王旭高医案中每每用之,他联系咳嗽、气喘、痰饮、虚劳三四门方法合而为一,这就在临床随机变化了。
大概内伤久病,苔脉相参,脉为重要。我从前曾经治一气喘病人,但坐不得卧已十余天。舌苔厚腻满布,脉则右尺动滑如驶。所服的药:“小青龙”、“三子养亲”、“平胃散”、“二陈汤”,化痰之法无不遍投,病家已备后事。我根据病者脉象,而且看到化痰药已用过不效,处方用大剂“复脉法”治下,参入肃化治上,初亦缺少把握,不料一剂能卧,明日腻苔尽退,转为花剥,舌露光绛,始悟其人本质原属阴虚火旺,腻苔乃十余日张口呼吸,浊气上逆之故,这是变法中之变法,是很难遇到的。又按所谓肺实当右寸滑大,还要按其两尺,两尺虚弱才是上实下虚之据。如果两尺不虚,右寸独大,那又可能是实证了。如《古今医案按》记李士材治史某经年咳嗽,历久无效,自谓必成虚劳。李曰:“不然,脉不数不虚,惟右寸浮大而滑,是风痰未解,必多服酸收,故久而弥盛”,用麻黄、前胡、苏子、杏仁、橘红、半夏、桔梗、甘草,五剂止,十剂痊愈。尤在泾亦谓久嗽脉不数,口不渴,未必即成虚损,多属痰饮为患。又《医述》载程星垣案:一商心胸胀闷,大汗气喘,不能坐卧,昼夜惟行步,不能暂停,诊脉浮而微,右寸似无,方用人参15克,生姜十片,水煎,频频缓服,喘急少安,能就枕,再服遂愈。人参补肺定喘,肺实则气收而汗自止矣;肺属金喜辛,姜佐人参引经,补肺而开肺部之闷胀。“右寸如无”,方用人参,比之李案右寸浮大而滑,虚实判然,脉之重要,于此可见。外感重苔,杂病重脉,不可不研究。至于脉的分部和配合脏腑问题,我认为任何病都以分部来辨是拘泥,但各种病中如见到某部独异,往往为所配脏腑有病,则确应重视,从而使我们在治疗中注意某脏的虚实,也是有益的。
定喘要分虚、实,实喘用“苏杏二陈汤”,重则用“三子(苏子、白芥子、莱服子)二陈汤”;虚喘用“归地二陈汤”,(旧名“金水六君煎”),根据我的临床体会,治喘咳痰多,舌苔光而痰有咸味的,往往有效。如果胃口不好,大便带溏的,用“参术二陈汤”,(旧名“六君子汤”)。又虚喘还可随症加紫衣胡桃、五味子、坎炁(脐带)、河车、蛤蚧、钟乳石等。
REF.程门雪,何时希,程焕章,莫雪琴.漫谈咳、喘、哮、痰饮的症治[J].中医杂志,1980(02):10-13.

整理丨菟絲子   圖片丨王德福

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